Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con estatinas en pacientes con síndrome coronario agudo en el momento del ingreso, ya que varios de los estudios realizados con rosuvastatina y atorvastatina muestran que las curvas de eventos se separan precozmente tras el alta hospitalaria.

Las guías europeas recomiendan bajar el LDL por debajo de 55 o al menos un 50 % sobre el basal y las americanas proponen dicho objetivo desde el inicio con una estatina de alta potencia a dosis máximas.

Hay evidencia de que la tasa de complicaciones durante el intervencionismo tras un síndrome coronario agudo se reduce si el paciente ya había iniciado el tratamiento con estatinas.

Efectos conseguidos

Las estatinas en el SCA de forma precoz estabilizan las placas al aumentar el contenido de colágeno, reducen la activación de los macrófagos y la expresión de las metaloproteinasas de la matriz, el fibrinógeno plasmático y factores trombogénicos en general. Además, revierten la tendencia a un exceso de agregación plaquetaria.

Por ello, es recomendable pautar las estatinas a la vez que la doble antiagregación, es decir, en el momento que se diagnostica el infarto agudo de miocardio.

De hecho, un estudio observacional de seguimiento longitudinal, utilizando la base de datos del registro Sueco de infarto (SWEEDHEART), demuestra que el uso de estatinas reduce significativamente el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares, muerte total, ictus isquémico y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca posterior a un infarto de miocardio.

Accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad después del infarto agudo de miocardio, y la principal causa de discapacidad adquirida. Los pacientes con ictus isquémico presentan un elevado riesgo de episodios vasculares posteriores, incluyendo ictus recurrente, infarto de miocardio y muerte de causa vascular.

Las estatinas reducen las concentraciones en plasma de colesterol y la aparición de eventos vasculares en prevención primaria y secundaria del ictus isquémico. Se ha mostrado en algunos metaanálisis que estos fármacos logran una reducción del riesgo relativo de ictus del 21 %.

Este efecto se debe fundamentalmente al grado de reducción de los niveles del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL colesterol).

No obstante, su efecto beneficioso en la prevención del ictus parece deberse no solo a la reducción del colesterol LDL plasmático, sino en la estabilización de la placa de ateroma, en el efecto antiinflamatorio y antitrombótico, y en la mejora de la reactividad vasomotora.

En cuanto a que estatina se recomienda, se debe utilizar atorvastatina, en dosis de 80 mg/día, aunque el uso de otras estatinas (simvastatina 40 mg) también estaría indicado.

Enfermedad arterial periférica

Las estatinas también están recomendadas en enfermedad arterial periférica. El primer estudio aleatorizado y controlado que demostró el efecto de las estatinas en estos pacientes fue el 4S, y tras este una serie de estudios aleatorizados y doble ciego permiten concluir que el uso de estatinas en los pacientes con enfermedad arterial periférica mejora la distancia caminada libre de dolor, la permeabilidad de los injertos arteriales infrainguinales y reduce el riesgo relativo en un 25 % a los 5 años de eventos cardiovasculares mayores.

Así, se recomienda que en los individuos con enfermedad arterial periférica y comorbilidad asociada, como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o diabetes,  tomen estatinas a dosis moderadas.

Recomendaciones

Según la guía europea del tratamiento de la dislipidemia, los pacientes con enfermedad arterial periférica se deben considerar de riesgo cardiovascular muy alto y, por tanto, los objetivos de cLDL recomendados son reducir el valor basal ≥ 50 % y mantener el cLDL <55 mg/dl.

El tratamiento hipolipemiante en estos pacientes se centra en estatinas a la máxima dosis tolerada, combinadas con ezetimiba o iPCSK9, cuando sea necesario. Las estatinas mejoran los síntomas y disminuyen el riesgo de mortalidad y de complicaciones graves tanto cardiovasculares como relacionadas con las extremidades. Asimismo, parece que dosis más altas de estatinas ofrecen mejores resultados.

Prevención secundaria

En prevención secundaria, la recomendación es utilizar estatinas de alta potencia (rosuvastatina o atorvastatina) a las dosis máximas toleradas. También se considera iniciar la pauta en combinación con ezetimiba para lograr objetivos lo antes posible.

Cuando a pesar de la terapia con estatina a la máxima dosis tolerada no se logra el objetivo terapéutico se recomienda la combinación con ezetimiba. Si aun así no se consigue, estaría indicada la adición de un fármaco con efecto inhibidor de PCSK9.

En la práctica clínica, una de las principales barreras en la prevención secundaria sigue siendo la falta de consecución de los objetivos terapéuticos en colesterol LDL, habitualmente debido a infratratamiento.

Por eso, hay que insistir en la optimización del tratamiento de las dislipemias, especialmente en prevención secundaria, con atención a lograr los niveles de colesterol LDL objetivo indicados en las guías de práctica clínica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología José María Serrano Antolín, Rosa María Jiménez Hernández, Pedro Luis Talavera Calle y Marta Mateos García, del Hospital La Paz, de Madrid, y Ernesto Javier García Pérez-Velasco, Eva María García Romo y Francisco Luquero Bachiller.