Sociedades

Tal y como ha recordado Marta Aguilera, presidenta de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), durante la presentación del Informe, según varios estudios, cada persona entre 65 y 74 años tiene una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, elevándose a 3,23 las personas para las personas mayores de 75 años. Además, la patología crónica origina el 80 por ciento de las consultas en Atención Primaria y el 60 por ciento  de los ingresos hospitalarios, con una mayor carga de pruebas diagnósticas y tratamientos, lo que supone el 70 por ciento del gasto sanitario.

"No resulta factible que los hospitales se mantengan orientados hacia la patología aguda mientras que el 60 por ciento de los ingresos se deben a patologías crónicas. Una parte del hospital debe diseñarse y organizarse para atender a los pacientes crónicos", asegura la presidenta de la SEDAP.

En este contexto, para los sistemas sanitarios "es prioridad", como apunta Aguilera, desarrollar estrategias que van desde intervenciones de promoción de la salud y de autocuidados, hasta la prevención de factores de riesgo y detección precoz de las patologías, o la integración asistencial para el tratamiento y control de los procesos crónicos. Y es precisamente en este último aspecto estratégico sobre el que pivota el último  Informe anual de la SEDAP, "Un Nuevo Hospital para una Nueva Realidad", en el que se aborda si las organizaciones sanitarias de nuestro país resultan adecuadas o no para la atención de los procesos crónicos de forma eficiente y con el que se pretende "aportar un granito de arena en el Sistema Nacional de Salud", tal y como ha señalado la presidenta de la SEDAP.

Así pues, el objetivo de este Informe, con el que se cierra una línea de actividad que la SEDAP comenzó en 2009, con propuestas de mejora del modelo de Atención Primaria, y que continuó en 2010 con el abordaje de la integración asistencial, es reflexionar respecto a cómo deberían estructurarse, organizarse y gestionarse los hospitales en el futuro de cara a dar respuesta a los procesos crónicos complejos y pluripatológicos, desarrollando una mayor colaboración con la Atención Primaria.

Opinión de los expertos

Para ello, además de una revisión bibliográfica, se ha elaborado un cuestionario que se ha remitido a 15 sociedades científicas de Atención Primaria y Atención Hospitalaria y a dos foros de pacientes y el Informe se ha enriquecido con artículos de ocho expertos en gestión, entre otros, Luis Carretero Alcántara, gerente del Hospital Universitario Son Espases, de Baleares y actual Gerente de SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha), y Eduardo E. García Prieto, gerente del Hospital de Río Ortega de Valladolid y actual Gerente de SACyL (Sanidad de Castilla y León).

En este sentido, por lo que se refiere a la atención a pacientes crónicos, las sociedades valoran positivamente, y así se recoge en el informe, los cuidados paliativos y las experiencias de continuidad asistencial y concluyen que es necesario un "circuito definido" para los pacientes pluripatológicos. Por lo que se refiere a la estructura y organización de los hospitales de referencia en el futuro, todas plantean alternativas a los hospitales actuales, incrementando los hospitales de día, las unidades de corta estancia y la cirugía mayor ambulatoria, y reclaman recursos específicos y unidades propias para los pacientes crónicos, pero no hospitales de crónicos, cuya coordinación debería recaer sobre la especialidad de Medicina Interna.

Por lo que se refiere a las tecnologías de información y comunicación, determinan que la historia clínica digital debe ser accesible desde ambos niveles, del mismo modo que el acceso a las pruebas diagnósticas por todos los médicos implicados. En el apartado de docencia, las sociedades coinciden en que los programas de grado de Medicina y Enfermería deberían contemplar rotaciones por AP y formación en gestión y que los planes de Formación Continua deben tener una parte común entre AP y Atención Hospitalaria. En investigación, "uno de los puntos débiles de la AP", como ha puntualizado Aguilera, todos los expertos concluyen que ésta tiene que ser liderada por AP, compartiendo recursos. Por último, en cuanto a la organización y gestión, las sociedades opinan que la financiación debe ser capitativa, siendo una parte ligada a la actividad, y que debe haber cambios organizativos tendentes a que los profesionales participen cada vez más en la toma de decisiones con mayor autonomía en la gestión y con retribuciones ligadas a la productividad. Para este cambio, se necesitará cambiar el rol del directivo hacia un papel más facilitador y de soporte.

Por su parte, las asociaciones de pacientes han concluido que el papel de Enfermería deber ser mayor, al igual que lo debe ser el tiempo dedicado a la atención domiciliaria; que la participación del paciente ha de ser más activa, fomentando los autocuidados; que se debe potenciar el descanso del cuidador y dar más énfasis en la información, la educación y la prevención.

Asimismo, los modelos estructurales que plantea el panel de expertos para el futuro abarcan desde la gestión integrada, a la implementación de unidades clínicas de gestión hasta la autonomía de gestión con integración asistencial, coincidiendo en que estos modelos deben basarse en la gestión por procesos, siendo las organizaciones más flexibles y adaptadas a las necesidades de salud de la población.

Respecto a la estructura y organización de los hospitales de referencia del futuro, los expertos opinan que deberán realizarse cambios para la atención de patología crónica, atención que precisa de una "estrecha colaboración", como apostilla Aguilera, con Atención Primaria, desarrollando un trabajo conjunto y multidisciplinar, en el que el papel de Enfermería será clave para el fomento del autocuidado y en el seguimiento del paciente polimedicado; que se deberán fomentar los hospitales de día y las redes hospitalarias en las que se establezcan alianzas para poder garantizar la cartera de servicios del SNS. Por lo que se refiere al papel del paciente, la participación irá en aumento, pasando de ser sujeto pasivo en las decisiones sobre su enfermedad a un sujeto activo en su problema de salud, donde el médico abandone su papel "paternalista" y pase a ser negociador y asesor. Del mismo modo, coinciden en la necesidad de que el paciente acceda a fuentes fiables de información.

Además, los hospitales deberían dotarse de tecnologías diagnósticas y terapéuticas adecuadas y actualizadas, para lo que se requiere la colaboración público-privada, impulsando herramientas como la telemedicina y extendiendo la implantación de la Historia Clínica Digital y la Receta Electrónica, estando disponible la información clínica a todos los profesionales que intervienen en la atención del paciente, con independencia de donde se haya generado la misma.

Del mismo modo, hay que aunar esfuerzos en materia de docencia e investigación, a través de las alianzas público-privadas, y por lo que se refiere a la organización y a la gestión, los expertos han determinado que hay que rentabilizar el capital humano; ligar retribución a resultados; involucrar a los profesionales en la toma de decisiones; buscar vías de colaboración con el sector privado y apostar por un cambio del rol del directivo, donde se facilite la autonomía de la gestión.

Es necesario un cambio cultural

Así pues, además de un marco  político y un acuerdo de desarrollo normativo, donde sea real el  protagonismo de la AP, la SEDAP ha plasmado en su Informe 2011 que para el cambio es necesario un Pacto por la Sanidad que recoja acuerdos relacionados con la eficiencia de las organizaciones sanitarias; planes de estabilidad con la industria tecnológica y farmacéutica y política consensuada de recursos humanos; acuerdos sobre la revisión de la cartera de servicios del SNS; acuerdos sobre criterios de Buen Gobierno; acuerdos sobre un sistema de información común y acuerdos para el desarrollo de campañas de sensibilización de la población respecto a sus derechos y deberes como pacientes y en el uso adecuado de los servicios.

Asimismo, se percibe la necesidad de reorganización de los hospitales, orientándolos "de forma imprescindible", como apunta el Informe, en gran parte a la atención a pacientes crónicos, ya que el 60 por ciento de los ingresos actuales son debidos a este tipo de enfermedades, lamentando la presidenta de la SEDAP que los hospitales sigan orientados hacia el tratamiento de pacientes agudos "igual que hace 30 años". En este sentido, hay que planificar nuevos hospitales y reorganizar los ya existentes con criterios racionales basados en el tamaño y estructura de la población de referencia, en los problemas de salud actuales y estudiar la cartera de servicios en base a actividades, rendimientos y costes. Por lo que se refiere a la tecnología, el Informe recoge que es necesario un plan de reposición tecnológico, llevado a cabo con el sector privado.

Además, como estrategia de integración asistencial, fundamentalmente en la atención a pacientes crónicos, desde el hospital se reclama un apoyo a la AP, "que es quien debe llevar la batuta en la atención, como director de orquesta, y en caso de complicaciones derivar al solista, es decir, al hospital", como matiza Aguilera; se plantea la necesidad de un "especialista consultor"; de medios de comunicación ágiles; de consultas rápidas de resolución, como se hacen en AP; y de espacios para la atención de pacientes pluripatológicos. Por su parte, la AP debe aumentar su capacidad de resolución, teniendo mayor acceso a las pruebas diagnósticas, y no debe derivar injustificadamente. Además, la Enfermería debe ocupar un papel relevante en la promoción de la salud y en la coordinación de recursos sociales.

Por último, el Informe de la SEDAP concluye que las organizaciones en el futuro deben orientarse a la gestión por procesos y a la gestión de casos -intrahospitalaria, con otros hospitales de la red y con AP-; que se debe potenciar la figura de "Enfermera de enlace"; que son claves los sistemas de información y comunicación, con la Historia Clínica Digital como principal herramienta, estableciendo estándares que aseguren la interoperatividad; y que se deben fomentar hospitales generadores de conocimiento e impulsar la investigación clínica, epidemiológica y evaluativa. Por lo que se refiere a la gestión, del Informe se desprende que la financiación debe ser capitativa ajustada, aunque puede haber una parte por actividad si hay alianzas. Además, la motivación de los profesionales tiene que venir determinada por fomentar su autonomía de gestión, por el reconocimiento profesional y por revisar sus retribuciones.

Así pues, tal y como recoge el Informe, todas estas estrategias deben estar inmersas en un cambio cultural de la organización con mayor participación de los profesionales en la toma de decisiones y fomentando el trabajo en equipo, con directivos "profesionalizados", como señala Aguilera, que faciliten la implantación de esta cultura. Además, desde la SEDAP reclaman un aumento del presupuesto destinado a la Atención Primaria, que no ha variado de 2002 a 2009, cuando el destinado a los hospitales en el mismo período se ha incrementado en 3,5 puntos, según la presidenta de los directivos de AP.

"De nada sirve hablar de integración asistencial, ya sea estructural o mediante gestión de procesos si no cambiamos estructural y funcionalmente el hospital, si no desarrollamos convenientemente la Atención Primaria y si no cambiamos la cultura de la organización sanitaria en su conjunto", señala Marta Aguilera, a lo que añade que "la reorganización hospitalaria es imprescindible para la eficiencia de los servicios de salud y no podemos seguir haciendo lo mismo esperando a que las cosas cambien".

Tal y como ha recordado Marta Aguilera, presidenta de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), durante la presentación del Informe, según varios estudios, cada persona entre 65 y 74 años tiene una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, elevándose a 3,23 las personas para las personas mayores de 75 años. Además, la patología crónica origina el 80 por ciento de las consultas en Atención Primaria y el 60 por ciento  de los ingresos hospitalarios, con una mayor carga de pruebas diagnósticas y tratamientos, lo que supone el 70 por ciento del gasto sanitario.

"No resulta factible que los hospitales se mantengan orientados hacia la patología aguda mientras que el 60 por ciento de los ingresos se deben a patologías crónicas. Una parte del hospital debe diseñarse y organizarse para atender a los pacientes crónicos", asegura la presidenta de la SEDAP.

En este contexto, para los sistemas sanitarios "es prioridad", como apunta Aguilera, desarrollar estrategias que van desde intervenciones de promoción de la salud y de autocuidados, hasta la prevención de factores de riesgo y detección precoz de las patologías, o la integración asistencial para el tratamiento y control de los procesos crónicos. Y es precisamente en este último aspecto estratégico sobre el que pivota el último  Informe anual de la SEDAP, "Un Nuevo Hospital para una Nueva Realidad", en el que se aborda si las organizaciones sanitarias de nuestro país resultan adecuadas o no para la atención de los procesos crónicos de forma eficiente y con el que se pretende "aportar un granito de arena en el Sistema Nacional de Salud", tal y como ha señalado la presidenta de la SEDAP.

Así pues, el objetivo de este Informe, con el que se cierra una línea de actividad que la SEDAP comenzó en 2009, con propuestas de mejora del modelo de Atención Primaria, y que continuó en 2010 con el abordaje de la integración asistencial, es reflexionar respecto a cómo deberían estructurarse, organizarse y gestionarse los hospitales en el futuro de cara a dar respuesta a los procesos crónicos complejos y pluripatológicos, desarrollando una mayor colaboración con la Atención Primaria.

Opinión de los expertos

Para ello, además de una revisión bibliográfica, se ha elaborado un cuestionario que se ha remitido a 15 sociedades científicas de Atención Primaria y Atención Hospitalaria y a dos foros de pacientes y el Informe se ha enriquecido con artículos de ocho expertos en gestión, entre otros, Luis Carretero Alcántara, gerente del Hospital Universitario Son Espases, de Baleares y actual Gerente de SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha), y Eduardo E. García Prieto, gerente del Hospital de Río Ortega de Valladolid y actual Gerente de SACyL (Sanidad de Castilla y León).

En este sentido, por lo que se refiere a la atención a pacientes crónicos, las sociedades valoran positivamente, y así se recoge en el informe, los cuidados paliativos y las experiencias de continuidad asistencial y concluyen que es necesario un "circuito definido" para los pacientes pluripatológicos. Por lo que se refiere a la estructura y organización de los hospitales de referencia en el futuro, todas plantean alternativas a los hospitales actuales, incrementando los hospitales de día, las unidades de corta estancia y la cirugía mayor ambulatoria, y reclaman recursos específicos y unidades propias para los pacientes crónicos, pero no hospitales de crónicos, cuya coordinación debería recaer sobre la especialidad de Medicina Interna.

Por lo que se refiere a las tecnologías de información y comunicación, determinan que la historia clínica digital debe ser accesible desde ambos niveles, del mismo modo que el acceso a las pruebas diagnósticas por todos los médicos implicados. En el apartado de docencia, las sociedades coinciden en que los programas de grado de Medicina y Enfermería deberían contemplar rotaciones por AP y formación en gestión y que los planes de Formación Continua deben tener una parte común entre AP y Atención Hospitalaria. En investigación, "uno de los puntos débiles de la AP", como ha puntualizado Aguilera, todos los expertos concluyen que ésta tiene que ser liderada por AP, compartiendo recursos. Por último, en cuanto a la organización y gestión, las sociedades opinan que la financiación debe ser capitativa, siendo una parte ligada a la actividad, y que debe haber cambios organizativos tendentes a que los profesionales participen cada vez más en la toma de decisiones con mayor autonomía en la gestión y con retribuciones ligadas a la productividad. Para este cambio, se necesitará cambiar el rol del directivo hacia un papel más facilitador y de soporte.

Por su parte, las asociaciones de pacientes han concluido que el papel de Enfermería deber ser mayor, al igual que lo debe ser el tiempo dedicado a la atención domiciliaria; que la participación del paciente ha de ser más activa, fomentando los autocuidados; que se debe potenciar el descanso del cuidador y dar más énfasis en la información, la educación y la prevención.

Asimismo, los modelos estructurales que plantea el panel de expertos para el futuro abarcan desde la gestión integrada, a la implementación de unidades clínicas de gestión hasta la autonomía de gestión con integración asistencial, coincidiendo en que estos modelos deben basarse en la gestión por procesos, siendo las organizaciones más flexibles y adaptadas a las necesidades de salud de la población.

Respecto a la estructura y organización de los hospitales de referencia del futuro, los expertos opinan que deberán realizarse cambios para la atención de patología crónica, atención que precisa de una "estrecha colaboración", como apostilla Aguilera, con Atención Primaria, desarrollando un trabajo conjunto y multidisciplinar, en el que el papel de Enfermería será clave para el fomento del autocuidado y en el seguimiento del paciente polimedicado; que se deberán fomentar los hospitales de día y las redes hospitalarias en las que se establezcan alianzas para poder garantizar la cartera de servicios del SNS. Por lo que se refiere al papel del paciente, la participación irá en aumento, pasando de ser sujeto pasivo en las decisiones sobre su enfermedad a un sujeto activo en su problema de salud, donde el médico abandone su papel "paternalista" y pase a ser negociador y asesor. Del mismo modo, coinciden en la necesidad de que el paciente acceda a fuentes fiables de información.

Además, los hospitales deberían dotarse de tecnologías diagnósticas y terapéuticas adecuadas y actualizadas, para lo que se requiere la colaboración público-privada, impulsando herramientas como la telemedicina y extendiendo la implantación de la Historia Clínica Digital y la Receta Electrónica, estando disponible la información clínica a todos los profesionales que intervienen en la atención del paciente, con independencia de donde se haya generado la misma.

Del mismo modo, hay que aunar esfuerzos en materia de docencia e investigación, a través de las alianzas público-privadas, y por lo que se refiere a la organización y a la gestión, los expertos han determinado que hay que rentabilizar el capital humano; ligar retribución a resultados; involucrar a los profesionales en la toma de decisiones; buscar vías de colaboración con el sector privado y apostar por un cambio del rol del directivo, donde se facilite la autonomía de la gestión.

Es necesario un cambio cultural

Así pues, además de un marco  político y un acuerdo de desarrollo normativo, donde sea real el  protagonismo de la AP, la SEDAP ha plasmado en su Informe 2011 que para el cambio es necesario un Pacto por la Sanidad que recoja acuerdos relacionados con la eficiencia de las organizaciones sanitarias; planes de estabilidad con la industria tecnológica y farmacéutica y política consensuada de recursos humanos; acuerdos sobre la revisión de la cartera de servicios del SNS; acuerdos sobre criterios de Buen Gobierno; acuerdos sobre un sistema de información común y acuerdos para el desarrollo de campañas de sensibilización de la población respecto a sus derechos y deberes como pacientes y en el uso adecuado de los servicios.

Asimismo, se percibe la necesidad de reorganización de los hospitales, orientándolos "de forma imprescindible", como apunta el Informe, en gran parte a la atención a pacientes crónicos, ya que el 60 por ciento de los ingresos actuales son debidos a este tipo de enfermedades, lamentando la presidenta de la SEDAP que los hospitales sigan orientados hacia el tratamiento de pacientes agudos "igual que hace 30 años". En este sentido, hay que planificar nuevos hospitales y reorganizar los ya existentes con criterios racionales basados en el tamaño y estructura de la población de referencia, en los problemas de salud actuales y estudiar la cartera de servicios en base a actividades, rendimientos y costes. Por lo que se refiere a la tecnología, el Informe recoge que es necesario un plan de reposición tecnológico, llevado a cabo con el sector privado.

Además, como estrategia de integración asistencial, fundamentalmente en la atención a pacientes crónicos, desde el hospital se reclama un apoyo a la AP, "que es quien debe llevar la batuta en la atención, como director de orquesta, y en caso de complicaciones derivar al solista, es decir, al hospital", como matiza Aguilera; se plantea la necesidad de un "especialista consultor"; de medios de comunicación ágiles; de consultas rápidas de resolución, como se hacen en AP; y de espacios para la atención de pacientes pluripatológicos. Por su parte, la AP debe aumentar su capacidad de resolución, teniendo mayor acceso a las pruebas diagnósticas, y no debe derivar injustificadamente. Además, la Enfermería debe ocupar un papel relevante en la promoción de la salud y en la coordinación de recursos sociales.

Por último, el Informe de la SEDAP concluye que las organizaciones en el futuro deben orientarse a la gestión por procesos y a la gestión de casos -intrahospitalaria, con otros hospitales de la red y con AP-; que se debe potenciar la figura de "Enfermera de enlace"; que son claves los sistemas de información y comunicación, con la Historia Clínica Digital como principal herramienta, estableciendo estándares que aseguren la interoperatividad; y que se deben fomentar hospitales generadores de conocimiento e impulsar la investigación clínica, epidemiológica y evaluativa. Por lo que se refiere a la gestión, del Informe se desprende que la financiación debe ser capitativa ajustada, aunque puede haber una parte por actividad si hay alianzas. Además, la motivación de los profesionales tiene que venir determinada por fomentar su autonomía de gestión, por el reconocimiento profesional y por revisar sus retribuciones.

Así pues, tal y como recoge el Informe, todas estas estrategias deben estar inmersas en un cambio cultural de la organización con mayor participación de los profesionales en la toma de decisiones y fomentando el trabajo en equipo, con directivos "profesionalizados", como señala Aguilera, que faciliten la implantación de esta cultura. Además, desde la SEDAP reclaman un aumento del presupuesto destinado a la Atención Primaria, que no ha variado de 2002 a 2009, cuando el destinado a los hospitales en el mismo período se ha incrementado en 3,5 puntos, según la presidenta de los directivos de AP.

"De nada sirve hablar de integración asistencial, ya sea estructural o mediante gestión de procesos si no cambiamos estructural y funcionalmente el hospital, si no desarrollamos convenientemente la Atención Primaria y si no cambiamos la cultura de la organización sanitaria en su conjunto", señala Marta Aguilera, a lo que añade que "la reorganización hospitalaria es imprescindible para la eficiencia de los servicios de salud y no podemos seguir haciendo lo mismo esperando a que las cosas cambien".