La base del tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) la constituyen los broncodilatadores de larga duración (BDLD) en monoterapia o en combinación, según el nivel de riesgo del paciente. “Los pacientes agudizadores eosinofílicos deben recibir corticosteroides inhalados y los no eosinofílicos requieren una evaluación más detallada para elegir la mejor opción terapéutica”, explica la doctora Olga Martínez, del Centro de Salud de Rociana del Condado, en Huelva.

Los BDLD pueden ser beta-2 adrenérgicos (LABA, por sus siglas en inglés) o anticolinérgicos (LAMA, por sus siglas en inglés) y son los fármacos que “deben utilizarse como primer escalón en el tratamiento de todos los pacientes con síntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular”, añade la doctora Leonor Carmen Hernández Sánchez, del Centro de Salud Armilla, en Granada.

Esto es así “porque permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio, además de reducir las agudizaciones”, concluye la experta.

Entre los broncodilatadores de larga duración se prefiere tiotropio. Las comparaciones de LAMA frente a LABA en dos revisiones sistemáticas no mostraron diferencias en la frecuencia de exacerbaciones entre ambos tratamientos, pero sí en el subanálisis de los pacientes con FEV1 ≤ 40%, donde el tiotropio fue más eficaz en la reducción de agudizaciones.

Otro ensayo clínico aleatorizado más reciente potenciado para agudizaciones demostró que el tiotropio era más eficaz que el salmeterol en la prevención de agudizaciones en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudización el año previo.

Si bien la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) apuesta por una aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes y su nivel de riesgo o de complejidad.

Reducir síntomas y mejorar el pronóstico

El proceso de tratamiento de la EPOC comprende cuatro etapas: diagnóstico, determinación del nivel de riesgo, tratamiento inhalado inicial y de continuación e identificación y abordaje de los rasgos tratables. Para la elección del tratamiento inhalado, explica la especialista, los pacientes de alto riesgo se dividirán en tres fenotipos: no agudizador, agudizador eosinofílico y agudizador no eosinofílico.

El doctor Francisco José Amorrortu Vázquez, del Centro de Salud Pediatra Ana Martínez Rubio de Bornos, en Cádiz, recuerda que los objetivos generales que se deben perseguir con el tratamiento de esta enfermedad respiratoria son: reducir los síntomas crónicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones, y mejorar el pronóstico.

Los rasgos tratables comprenden unos de tipo general, que deben investigarse en todos los pacientes, como el tabaquismo o la técnica inhalatoria y otros más específicos, que afectan, sobre todo, a los pacientes graves, como la hipoxemia crónica o la infección bronquial crónica. Se trata, por tanto, “de alcanzar los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo)”, asegura el especialista.

Ajustar el tratamiento

En cualquier caso, los expertos coinciden en afirmar que es necesario ajustar la intensidad del tratamiento de la EPOC en función de los niveles de gravedad de la misma. Siguiendo las directrices de la actualización de 2021 de la GesEPOC, los pacientes deben estratificarse según nivel de riesgo basado en tres criterios. Por un lado, la obstrucción flujo espiratorio (FEV1), el grado de disnea (mMRC) y las exacerbaciones durante el año anterior, recuerda el doctor Manuel Niño Camacho, del Centro de Salud de Rota (Cádiz).

Este experto, también vicepresidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en Andalucía, aclara que esos datos sirven para clasificar al paciente en riesgo alto o bajo, pudiendo ser no agudizador o agudizador en función del número de crisis u hospitalizaciones. Asimismo, los agudizadores pueden ser eosinofílicos (si supera los 300 eosinófilos) o no eosinofílicos.

De lo que no hay duda es de que “los pacientes pueden ir evolucionado durante toda su vida, por lo que no estamos ante cajones estancos, sino que pueden ir cambiando de un riesgo a otro y de un fenotipo a otro, por lo que se debe seguir su evolución”, resalta el doctor Niño. Aun así, “a la hora de hacer un cambio de tratamiento, siempre se debe valorar el hábito tabáquico, la técnica inhalatoria, la adhesión terapéutica y el cuestionario de control clínico de la EPOC”, matiza.

Elección según fenotipo

En este contexto y partiendo de que la base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD), es preciso tener presente que se irán añadiendo fármacos según el fenotipo del paciente, señala la doctora Hernández Sánchez.

Así, esta especialista señala que el tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación, y para el fenotipo mixto se utilizarán BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

“En el caso del fenotipo agudizador con enfisema: BDLD a los que se pueden añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad; y en el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

Control de las comorbilidades

El doctor Guillermo Gutiérrez Aparicio, del Centro de Salud de Loja, en Granada, añade que no hay que olvidar que, como parte del tratamiento de los pacientes con EPOC, se debe tener en cuenta una serie de recomendaciones generales como el abandono del tabaco, la vacunación preventiva, el control de las comorbilidades, una adecuada alimentación y actividad física regular.

Con relación al control de las enfermedades concomitantes, la doctora Isabel Ortega López, médica de Familia en el Centro de Salud Zaidin Centro, en Granada, indica que las enfermedades cardiovasculares, junto a las neoplasias, son las comorbilidades que generan mayor mortalidad en las personas con EPOC.

“Estos pacientes presentan un riesgo superior de cardiopatía isquémica que las personas sanas, independientemente de otros factores de riesgo vascular. Además, el riesgo de presentar un evento isquémico aumenta en las semanas posteriores a una exacerbación de la EPOC”, indica.

“La EPOC es una entidad que habitualmente trasciende el ámbito pulmonar y se asocia con un elevado número de enfermedades que afectan a distintos órganos. En esta situación, el tabaco tiene un papel relevante como principal factor de riesgo de la enfermedad respiratoria y de otros procesos, así como inductor de reacciones inflamatorias, que hace que esta patología comparta muchas características comunes con gran variedad de procesos sistémicos”, explica el doctor Jacinto Fontán Ligero, del Centro de Salud de Aljaraque, en Huelva.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Alberto de Paz Bores, Francisco José Amorrortu Vázquez, Guillermo Gutiérrez Aparicio, Isabel Ortega López, Jacinto Fontán Ligero, Leonor Carmen Hernández Sánchez, Manuel Niño Camacho, Olga Martínez López y Francisco José Soto Febrer.