El coloquio ‘Abordaje integral temprano de la DM2’, moderado por Leonor Rodríguez, directora de la Revista EL MÉDICO, ha contado con la participación de LA Dra. Ana Cebrián Cuenca, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y coordinadora de enfermedades crónicas de la Asociación Internacional de…
El coloquio ‘Abordaje integral temprano de la DM2’, moderado por Leonor Rodríguez, directora de la Revista EL MÉDICO, ha contado con la participación de LA Dra. Ana Cebrián Cuenca, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y coordinadora de enfermedades crónicas de la Asociación Internacional de Médicos de Familia WONCA (World Organization of Family Doctors); la Dra. Beatriz Fernández Fernández, especialista en Nefrología de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid; la Dra. María Thiscal López Lluva, especialista en Cardiología del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de León; el Dr. Pedro Pablo Casado, especialista en Medicina Interna y coordinador del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), y el Dr. Juan Francisco Merino, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.
Abordaje integral temprano de la DM2
Desde la perspectiva de su especialidad, cada ponente ha expuesto los beneficios de un abordaje integral temprano de la DM2. Así, desde el punto de vista de la Cardiología, la Dra. María Thiscal López ha apuntado que “la modificación precoz de los factores de riesgo cardiovascular puede prevenir el desarrollo y la progresión de la enfermedad cardiovascular'. En este sentido, ha hecho gran hincapié en la necesidad de la prevención y la promoción de hábitos de vida saludables.Escenario óptimo para abordar la DM2
La Dra. López también ha hablado de un escenario óptimo para abordar la DM2. “Soy cardióloga intervencionista, con lo que veo los desastres que provoca la diabetes en el paciente. A nuestra especialidad, el paciente llega muy evolucionado, con una enfermedad cardiovascular. Por tanto, es una persona de muy alto riesgo”, ha explicado. Según la especialista, en Cardiología realmente nunca se ve a ese paciente ideal en el que todavía se podría hacer prevención. “Seguimos viendo personas con obesidad y sedentarios, en quienes sí podríamos incidir para cambiar sus hábitos. Tenemos la oportunidad de reflexionar sobre qué estamos haciendo, porque yo creo que en la Universidad nos enseñan a tratar, pero no a prevenir”, ha lamentado. Lo ideal, como ha dicho, sería centrarse en ese paciente sano con factores de riesgo. “Debemos poner el foco en esa persona con obesidad y sedentarismo en la que todavía podemos intentar prevenir que padezca enfermedades cardiovasculares”, ha añadido.Cuanto antes, mejor
En la misma línea, el Dr. Pedro Pablo Casado ha hablado de la importancia de tratar la DM2 como “un continuo”, y “cuanto antes se aborde, más beneficios se pueden obtener”. El especialista en Medicina Interna se ha referido a las novedades terapéuticas que reducen el riesgo cardiovascular a corto, medio y largo plazo. “Llegar a la enfermedad lo antes posible tiene una gran trascendencia”, ha dicho. “Muchas veces llegamos tarde en la atención a la persona con diabetes tipo 2, pero, incluso en la prevención secundaria, siempre tenemos un amplio margen de beneficio”, ha señalado.La visión de Atención Primaria
Desde la perspectiva de Atención Primaria, la Dra. Ana Cebrián Cuenca ha reiterado que “un abordaje integral adecuado de la diabetes tipo 2 va a conseguir mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia del paciente”. “Entre los objetivos de un abordaje integral, precoz y adecuado de esta enfermedad se encuentra la disminución de las complicaciones microvasculares, que son las que afectan a la calidad de vida del paciente”. Entre las complicaciones microvasculares ha mencionado la nefropatía, la retinopatía y la neuropatía. Además, como ha apuntado la representante de la Asociación Internacional de Médicos de Familia, “un abordaje precoz de la diabetes tipo 2 reduce también la posibilidad de complicaciones macrovasculares, como el infarto”.Paciente informado
La Dra. Ana Cebrián ha dado mucho protagonismo al paciente en el manejo de su propia enfermedad. “Me gustaría atender al paciente en la consulta cuanto antes, mejor. La prevalencia de la diabetes es de un 14%, aproximadamente, con un infradiagnóstico del 6%. También me gustaría que el propio paciente llegara a la consulta diciendo que tiene riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 porque su madre durante el embarazo tuvo diabetes gestacional, por ejemplo”. Por ello, la Dra. Cebrián ha apostado por hacer una labor social para concienciar a la población respecto a los riesgos de la DM2. “Un paciente informado puede tener una mejor evolución de su enfermedad”, ha remarcado la especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. En la actualidad, la edad media del diagnóstico de la DM2 es de unos 55 años, y, normalmente, con otra comorbilidad: hipertensión, dislipemia y, muy probablemente, sobrepeso u obesidad (85%). “Debemos abordar esta enfermedad de forma global, con un diagnóstico precoz”, ha concluido la Dra. Ana Cebrián.Comorbilidades de la DM2
Precisamente por su cualidad de enfermedad silente y no dolorosa, la DM2 sigue infradiagnosticada. Así lo ha recalcado el médico internista Pedro Pablo Casado. “Habitualmente, a Medicina Interna el paciente no llega por su diabetes, sino por otras comorbilidades. En las unidades de riesgo cardiovascular sí puede ser la diabetes un foco principal de derivación, pero normalmente la persona con diabetes tipo 2 llega a Medicina Interna por otro tipo de patologías”. Respecto al paciente ideal que le gustaría que llegara al Servicio de Medicina Interna, el especialista lo ha definido como “informado, formado y empoderado”. “También desearíamos que llegase con un tratamiento optimizado, aunque nosotros también podemos optimizarlo”. En general, la idea es que el paciente colabore en su propio proceso asistencial. “Muchas veces falta concienciación por parte del enfermo, y nos cuesta más conseguir los objetivos terapéuticos”, ha expuesto. Al igual que sus compañeros, también ha apostado por “conseguir un diagnóstico precoz y un abordaje temprano y certero”.Consecuencias renales
La perspectiva de la Nefrología la ha aportado la Dra. Beatriz Fernández, de la Fundación Jiménez Díaz. La enfermedad renal crónica es la causa de muerte que más se ha incrementado en los últimos 20 años. Se calcula que será la segunda causa de muerte en la población mundial antes de 2050. “Es una enfermedad silente y, por lo tanto, el paciente siempre llega muy tarde a la consulta de cualquier especialista, incluso a Atención Primaria”, ha dicho. Además, la diabetes es la principal causa de que una persona necesite diálisis. “La cuestión es que muchas de estas personas no llegan a recibir la diálisis porque fallecen antes por una enfermedad cardiovascular. Cuanta más albuminuria y cuanta peor función renal, más probabilidades de sufrir un evento cardiovascular”, ha comentado. La diabetes es la causa principal de albuminuria y también de progresión de la enfermedad renal, incluso en países en vías de desarrollo; sin embargo, es una información que no se analiza. “Y lo que no se estadía, no se conoce”, ha recordado la nefróloga. “El problema es que cuando una persona con diabetes tipo 2 llega a la consulta de Nefrología, muchas veces ya no se puede hacer mucho más que prepararle para recibir técnicas de sustitución de la función renal, diálisis peritoneal, trasplante renal, etc.”. Por tanto, desde Nefrología reclama que los pacientes lleguen lo mejor derivados posibles, y, ante la duda, es positivo realizar al menos una revisión o una consulta con el nefrólogo. “Tenemos que ver cómo podemos optimizar el tratamiento en los pacientes, de tal forma que podamos retrasar, si no podemos evitarla, la evolución hacia la enfermedad renal crónica avanzada”.
Abordaje de la DM2 como un continuo
Desde el punto de vista de la Endocrinología, el Dr. Juan Francisco Merino ha incidido en que el 90% de los casos de DM2 tiene un sustrato en la obesidad. Por tanto, resulta fundamental considerar la DM2 como una entidad clínica que se gesta ya en una persona con obesidad que evoluciona en particular hacia una disfunción de tejido adiposo. Una de las manifestaciones de esa disfunción, entre otras, es la DM2. “En muchas ocasiones, el paciente recibe el diagnóstico tras sufrir un evento cardiovascular, pero puede tener ya una historia natural con la enfermedad de hasta 10 años de evolución”, ha alertado. Para el endocrinólogo resulta fundamental conseguir llegar antes a este paciente, realizar un diagnóstico lo suficientemente precoz como para prevenir o retardar la progresión a las complicaciones metabólicas crónicas. “Para mí, el primer objetivo es que mi paciente no desarrolle una cardiopatía isquémica, una insuficiencia cardiaca, un ictus o una nefropatía diabética”. Para conseguirlo, según ha indicado, “es necesario anticipar el diagnóstico de ese perfil de riesgo que evoluciona hacia el desarrollo de complicaciones, que son las que más van a mermar la calidad de vida del paciente. Además, esta patología tiene un altísimo impacto económico en el sistema sanitario, especialmente cuando aparecen las complicaciones”.Enfoque “adipocéntrico” de la obesidad
El endocrinólogo Juan Francisco Merino se ha mostrado partidario de modificar la forma de abordar la DM2; de hecho, ha observado que “el escenario ya está cambiando”, y las guías hablan de “personas con obesidad que desarrollan una serie de complicaciones, entre ellas, la diabetes tipo 2”. “Sabemos que la persona con diabetes tipo 2 y obesidad grado 3-4 es precisamente la que peor hemoglobina glicosilada tiene, y a la que más cuesta controlar. ¿Por qué? Porque no se está abordando el peso como factor prioritario, sino que se está centrando en el abordaje de la tensión, en el colesterol y en la glucemia”, ha criticado. Por ello, ha apostado por “un cambio de criterio, apoyado por la Administración, para abordar la obesidad como núcleo de la patología”.Paciente informado
Durante el coloquio, el Dr. Casado ha hablado de los beneficios de un paciente informado. La Dra. Cebrián, desde Atención Primaria, también quiere tratar pacientes “bien informados, con mensajes reales de lo que es la diabetes, de cómo se puede abordar desde el principio, de sus complicaciones y las consecuencias, como las comorbilidades y la reducción de la esperanza de vida”. Esta labor formativa no es sólo de los profesionales sanitarios, sino que se debe involucrar al resto de la sociedad. Muchas veces se minimizan mensajes como “tener un poco de azúcar”, cuando realmente se les debe dar más relevancia, ha sugerido. Además, esos mensajes deben ser “homogéneos”, y actualmente no lo son, según la Dra. Ana Cebrián. “Es muy distinta la información que se proporciona desde Enfermería de Atención Primaria de una a otra consulta, no hay mensajes homogéneos en educación sanitaria en las personas con diabetes tipo 2”. En este sentido, se ha referido a los consejos relacionados con los estilos de vida, la prescripción de dieta y ejercicio, etc. “No tenemos mensajes homogéneos y no sabemos cómo ayudar al paciente en su día a día”. En este sentido, han considerado fundamental la figura de una educadora diabetológica en los centros de salud de Atención Primaria.Asociaciones de pacientes
El Dr. Casado recomienda que las personas con DM2 acudan a las asociaciones de pacientes para complementar la formación recibida en el ámbito sanitario. El Dr. Merino, por su parte, ha comentado que la DM2 y la obesidad tienen un sustrato fisiopatológico, con unas bases hormonales bien conocidas, pero también una base conductual que requieren una actuación más allá del fármaco y la recomendación al uso. Especialmente, las personas con obesidad requieren de terapias conductuales para evitar el efecto “yo-yo”. Este cambio de mentalidad no está implantado en la práctica clínica asistencial, y, por supuesto, la Administración tampoco respalda a los médicos. “Si yo pidiera a la Gerencia de mi hospital un psicólogo para ayudar a estos pacientes, no lo conseguiría”, ha lamentado. Según el Dr. Merino, la cuestión es que la persona con diabetes tipo 2 y obesidad no tiene dolor y no se queja, hasta que llegan las complicaciones mayores. Por tanto, hay que hacer una formación, una educación y un empoderamiento del paciente que va más allá del profesional sanitario. También tienen que participar la sociedad y la Administración.La obesidad es una enfermedad
La nefróloga Beatriz Fernández ha respaldado esta idea: “La obesidad no es una cuestión de talla, sino que es una enfermedad. La obesidad conlleva un montón de complicaciones personales, sanitarias y económicas”. Como ha indicado, tal vez sea imposible modificar el estilo de vida de un señor de 65 años con obesidad y enfermedad cardiorrenal. “El Ministerio debe dirigirse a los niños y a las personas jóvenes para recomendarles hábitos de vida saludables”, ha apuntado la especialista en Nefrología. Igualmente, la Dra. López ha señalado que “después de sufrir un evento cardiovascular, el paciente está muy receptivo y reclama mucha información para corregir esos hábitos nocivos”. “Durante estos momentos de vulnerabilidad, debemos conseguir que el paciente se conciencie de la necesidad de seguir hábitos más saludables”, ha añadido la especialista en Cardiología.Protocolos y guías clínicas
El Dr. Merino ha reseñado que, aparte de los profesionales sanitarios y las asociaciones de pacientes, también las sociedades científicas tienen un papel fundamental a la hora de formar a la población. Y, en este punto, ha destacado la labor de sociedades científicas como la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Diabetes (SED), entre otras. “Todo está muy protocolizado, y las guías de práctica clínica de cualquier sociedad científica, más allá de las propias, lo insisten y lo refuerzan”, ha dicho el Dr. Merino. En su opinión, “al paciente hay que empoderarlo con una información de calidad para evitar que acuda a fuentes poco fiables o a las redes sociales”. Esta formación profesionalizada puede partir también de la Enfermería especializada en diabetes, una figura que tampoco está homogeneizada en todos los centros sanitarios, como han dicho anteriormente los expertos.Retirada del tratamiento en la DM2
Por su parte, el Dr. Merino ha recalcado que “el tratamiento de la diabetes tipo 2 debe ser temprano e intensivo desde el principio”. “Un tratamiento precoz e intensificado permite la retirada de fármacos en personas con diabetes tipo 2, como se está poniendo de manifiesto en estudios a largo plazo tanto de cirugía de la obesidad como de tratamientos con los nuevos grupos farmacológicos”, ha dicho el especialista en Endocrinología y Nutrición. “Con el adecuado tratamiento, conseguimos que disminuya la resistencia insulínica y mejore la funcionalidad de la célula beta. En consecuencia, el paciente termina precisando menos fármacos a corto plazo para controlar su glucemia”, ha señalado el Dr. Merino.Menos pacientes con nefropatía diabética
La nefróloga Beatriz Fernández también ha defendido que un tratamiento adecuado podría reducir el número de pacientes con nefropatía diabética. Actualmente, la diabetes mellitus sigue siendo la primera causa de enfermedad renal crónica en los países industrializados e incluso en la mayor parte de aquellos en vías de desarrollo, según el mayor registro mundial de enfermedades (Global burden of diseases). No obstante, el riesgo de que la enfermedad renal llegue a ser avanzada y precise diálisis depende en gran medida de la instauración de tratamientos novedosos que ya se encuentran en las guías de actuación médica y han demostrado disminuir sustancialmente la progresión de la enfermedad renal diabética. “Desgraciadamente, en Nefrología tratamos otras muchas patologías que no tienen tan buen pronóstico, pero estoy convencida de que, si todos hacemos bien nuestro trabajo, probablemente, el porcentaje de pacientes que lleguen a la consulta con enfermedad renal crónica diabética deje de ser mayoritario para convertirse en residual”.Falta de adherencia al tratamiento
De igual forma, han coincidido al resaltar la falta de adherencia al tratamiento de las personas con diabetes, algo que no ocurre cuando los pacientes tienen, por ejemplo, un problema cardiovascular. “¿Qué le estamos contando en la patología cardiaca que no les decimos en diabetes?”, se ha preguntado la Dra. Cebrián. Otro aspecto mejorable en el abordaje de la persona con DM2 es la “inercia terapéutica”, como ha apuntado la especialista de Atención Primaria.Coordinación entre niveles asistenciales
El Dr. Merino ha afirmado que la coordinación entre niveles asistenciales y entre especialidades está “perfectamente identificada en las guías de práctica clínica”. No obstante, “en la vida real depende de cada departamento, de cada área de salud y también de las alianzas que se hayan establecido con los compañeros de Atención Primaria, Nefrología, Cardiología, Neurología...”. En este ámbito, los expertos han reconocido cierta falta de continuidad asistencial, por ejemplo, en el caso de mujeres con diabetes gestacional o de pacientes que reciben el alta hospitalaria tras comenzar a recibir insulina. Así, la Dra. Ana Cebrián ha dicho que tanto la continuidad asistencial como la comunicación entre departamentos son aspectos “bastante mejorables”.Historia clínica electrónica
“Los profesionales sanitarios deberíamos tener protocolos consensuados para trabajar y comunicarnos entre nosotros, pero la Gerencia también podría ayudarnos a través de la historia electrónica, por ejemplo, creando alertas de seguimiento”, ha sugerido la Dra. Cebrián. Respecto a la historia clínica electrónica y, en general, las nuevas tecnologías, el Dr. Merino ha considerado que pueden aportar mucho más a las consultas médicas. “Tendríamos que dedicar más tiempo y esfuerzo a los pacientes que más nos necesitan”, ha afirmado. “Las nuevas tecnologías, con historias clínicas informatizadas, nos deberían ofrecer alertas de pacientes con valores mal controlados, gente que hace mucho tiempo que no viene a la consulta, etc.”. Por el contrario, ha apuntado el endocrinólogo no sería necesario “marear” a los pacientes que tienen su enfermedad controlada, sino que sería suficiente con hacer una supervisión puntual al año para asegurarse de que todo sigue bien. En definitiva, el sistema debe ser capaz de controlar y hacer seguimiento a los pacientes que tienen ingresos hospitalarios, que son los que sobrecargan el sistema y aumentan los costes. “El sistema informático nos debería ayudar a hacer una búsqueda activa de este perfil de pacientes”, ha añadido.