El cáncer epidermoide del pene es una afección infrecuente. Se suele originar en el epitelio de la porción interna del prepucio y glande. La fimosis acentuada, una mala higiene del pene y el tabaquismo son los factores de riesgo más destacados del cáncer de pene. Algunos tipos de virus del papiloma humano son los responsables de la transmisión sexual de las verrugas genitales, los condilomas acuminados y el cáncer de pene. La incidencia en los países occidentales es inferior al 1 por 100.000. En el mundo no occidental la incidencia es mucho mayor y puede llegar a suponer el 10 y  el 20 por de las neoplasias malignas de los varones. Es excepcional en Israel o países árabes, raro en países occidentales y más frecuentes en países tropicales como Uganda, Paraguay o Brasil, mientras que en España, la provincia de Albacete registra una incidencia de 1,75 casos/100.000 hombres, la más alta de Europa.

El carcinoma epidermoide de pene es infrecuente en las Comunidades que practican la circuncisión en recién nacidos o antes de la pubertad (judíos o musulmanes), donde reduciría el cáncer de pene en 3-5 veces, pero parece ser que la circuncisión en la edad adulta no protege del cáncer de pene. Existen una serie de lesiones de riesgo elevado de cáncer epidermoide de pene, como es la neoplasia intraepitelial de pene, carcinoma in situ, denominada Eritroplastia de Queyrat o enfermedad de Bowen.

Edad de aparición

El cáncer de pene tiene su incidencia máxima entre la sexta y séptima década de la vida, principalmente a los 60 años. El 25 por ciento de los casos diagnosticados tienen una edad por debajo de los 50 años. La enfermedad, aunque puede aparecer a edades por debajo de los 40 años, es muy infrecuente en adolescentes y niños.

El método más utilizado para conocer el pronóstico para estos tumores es el estadiaje con el Tumor Node Metastasis (TNM), elaborado por la American Joint Commission on Cancer Staging System en 2009. Los tumores se clasifican según la invasión del tumor primario a nivel local (T), la afectación linfática (N) y la afectación metastásica (M). Los factores más importantes para determinar el pronóstico del cáncer de pene son el estadiaje local, el grado histológico del tumor (bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado) y la afectación linfática regional.

Así, el pronóstico en términos de supervivencia es peor cuanto mayor es el estadiaje local, cuando son pobremente diferenciados o hay afectación linfática a ganglios regionales, siendo este último el factor con mayor repercusión para la supervivencia del paciente. Por eso, el pronóstico está en función del grado de infiltración tumoral (TNM) y la presencia o no de metástasis ganglionares a nivel local y extraregional o a distancia. Los factores pronósticos anatomopatológicos más adversos son la invasión linfovascular y un grado histológico alto. Como el diagnóstico suele ser precoz, la mayoría se tratan en estadios iniciales con muy buen pronóstico. Cuando el estadio es mayor, T2 o T3 infiltran más en profundidad a cuerpos cavernoso, el pronóstico se vuelve más sombrío con una incidencia de micrometástasis ganglionares en pacientes sin adenopatías palpables del 25 por ciento. La mortalidad de pacientes en estadio T2 varía entre 21-30 por ciento, mientras que cuando la enfermedad es local y se puede controlar y a los 5 años sobreviven el 80 por ciento.

Tratamiento

En cuanto el abordaje terapéutico, la primera maniobra es la exéresis de la lesión. La extensión de la lesión condiciona el nivel de amputación, pudiendo ir desde escisión local con o sin circuncisión, tratamiento con láser, glandectomía, amputación parcial o total del pene. En presencia de ganglios linfáticos palpables, se debe realizar una linfadenectomía inguinal radical aunque conlleva una alta morbilidad. Si están afectados los ganglios inguinales (más de 2 o con afectación extranodal o alguno mayor de 3 cm) hay que realizar una linfadenectomía pélvica ipsilateral.

Por su parte, en los casos que no haya ganglios palpables se puede evitar la linfadenectomía inguinal o la biopsia del ganglio centinela en pacientes con carcinoma in situ, tumores no invasivos (pTa, no sobrepasan la membrana basal) o tumores que aunque penetren la membrana basal (pT1) sean muy diferenciados (G1, por ejemplo los verrucosos). Aunque en muchos casos haya una mayor supervivencia con la realización de la linfadenectomía hay que valorar sus riesgos y la comorbilidad asociada. Para el tratamiento ganglionar, se debe realizar el estudio del ganglio centinela si los tumores presentan un grado histológico moderadamente diferenciado o pobremente diferenciado, con tumores con estadio superior a T1 y ganglios no palpables clínicamente.

Hay que tener en cuenta que un diagnóstico histológico exacto y la estadificación del tumor primario y los ganglios regionales son imprescindibles para tomar decisiones terapéuticas. Por eso, una exploración física inguinal cuidadosa resulta imprescindible. Las técnicas de imagen (ecografía, TC y RM) solo son útiles para estatificar a los pacientes con metástasis ganglionares por encima de 1 cm. En los pacientes con ganglios linfáticos positivos se debe evaluar las metástasis a distancia. El tumor primario y los ganglios linfáticos regionales suelen tratarse por separado. Aunque sea importante evitar tratamientos innecesarios que puede conllevar un tratamiento excesivo con perdida de tejido del pene es esencial extirpar todo el tejido canceroso con unos bordes sanos.

Paso a paso

De forma detallada, en el tratamiento tumor primario de categoría Tis, Ta y T1a se recurre a la  escisión local con o sin circuncisión, tratamiento con laser CO2, terapia fotodinámica y tópica. En la categoría T1b se hace una escisión láser local amplia junto con cirugía reconstructora, quimioterapia neoadyuvante (vinblastina, bleomicina y metrotexato), seguida de escisión con láser CO2 y repitelación espontánea del glande, radioterapia o glandectomía.

Cuando se pasa a la categoría T2, limitada al glande, además de la glandectomía, se administra radioterapia. Si hay invasión de cuerpo cavernoso, la amputación parcial con un borde sin tumor se considera el tratamiento de referencia. En la categoría T3 se hace una penectomía total con uretrostomía perineal, mientras que en los T4 se aconseja quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía en los pacientes con respuesta. Otra opción sería la quimioterapia adyuvante o la radioterapia de consolidación.

Sin tras la linfadenectomia pélvica hay metástasis extraganglionares, ganglio de Cloquet afectado o más de dos metástasis ganglionares, se opta por la quimioterapia adyuvante. Puede emplearse radioterapia curativa en los tumores primarios del glande y el surco mayores de 4 cm o con fines paliativos. La quimioterapia puede utilizarse de forma neadyuvante antes de la cirugía o de forma paliativa en caso de enfermedad avanzada o metastásica.

Supervivencia

Según las guías de la Asociación Española de Urología, en la actualidad, casi el 80 por ciento de los pacientes con cáncer de pene  se cura. La presencia y el número de adenopatías inguinales son los factores pronósticos de supervivencia más importantes. La supervivencia libre de enfermedad a los cinco años llega a ser del 80 por ciento cuando hay afectación de uno o dos ganglios inguinales superficiales y unilaterales, descendiendo al 10 o 20 por ciento cuando la afectación es bilateral o pélvica y a menos del 10 por ciento cuando hay afectación extraganglionar.

Así, en resumen la supervivencia global a los 5 años varía en función del número de ganglios afectados es del 75,6 por ciento con uno o tres ganglios afectados; del 8,4  por ciento, con 4-5 ganglios afectados y del 0 por ciento con más de cinco ganglios afectados.

No obstante, se está investigando en nomogramas que incluyen posibles factores de riesgo que pueden ayudar a predecir la supervivencia a cinco años entre los que se incluyen el grado histológico, la afectación de cuerpos cavernosos o uretra, el estadio clínico ganglionar y los patrones de crecimiento del tumor.

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Saturnino Napal Lecumberri, Manuel Pablo Martín Muñoz, José Luis Lozano Ortega, José Manuel Ruiz Domínguez, José Ángel Amo García y José María Alonso Dorrego.