Carcinoma epidermoide de base de lengua. Dolor irruptivo oncológico durante el tratamiento

Diagnóstico: Causado por el tratamiento antitumoral Antecedentes familiares: Cáncer Peso en kg.: 97 Altura: 165 Edad: 59 Años de evolución: 1 Alcohol: Consumo excesivo Drogas: No consume Ejercicio: Sedentario Género: Hombre Fumador: Sí

Título

Carcinoma epidermoide de base de lengua. Dolor irruptivo oncológico durante el tratamiento

Historia clínica y principal motivo de la consulta

A final de julio de 2022 inicia estudio por cirugía maxilofacial por inflamación dolorosa en suelo de boca con evolución tórpida tras toma de antibiótico. Lesión ulcerada en base lingual derecha, indurada y dolorosa, ascendiendo por pilar amigdalino a paladar blando derecho. Adenopatía palpable en nivel IB derecho parafacial. -TC facial: lesión mucosa sospechosa de malignidad en vertiente posterior derecha de cavidad oral, afecta a cortical lingual de rama-ángulo con lisis, suelo de boca (musculatura suprahioidea), lengua, amígdala palatina y posible afectación de velo de paladar ipsilaterales. Adenopatías IB y II derechas, posible adenopatía IB izquierda. Se recomienda completar estadificación con PET-TC. -PET-TC: lesión hipermetabólica en hemilengua derecha sugestiva de neoplasia, con infiltración de la rama mandibular ipsilateral y extensión craneocaudal hacia el paladar blando y musculatura suprahioidea, respectivamente. Adenopatías metabólicamente sugestivas de malignidad en territorios submentoniano, y laterocervicales derechos (IB, IIA y III). Lesión cutánea de aspecto ulcerativo en región mandibular izquierda con discreto incremento metabólico, a descartar proceso infeccioso/inflamatorio. Asocian dos ganglios levemente metabólicos en territorios IB y IIB izquierdos que sugieren carácter reactivo. No obstante, a valorar en seguimiento. Sin otros hallazgos metabólicos sugestivos de malignidad en el resto de la anatomía explorada. -BAG: la celularidad atípica muestra positividad intensa frente a p40 con negatividad frente a p16. Carcinoma de células escamosas, no queratinizante. Se presenta el caso en el comité de tumores, cT4N2b p16(-). Ante irresecabilidad del tumor por tamaño, se decide para concomitancia con intención radical. Se remite además a Nutrición.

Tratamiento para el dolor previo a inicio del tratamiento oncológico

Base: fentanilo transdérmico 12 mcg/h 72 h, ibuprofeno 400 mg 8 horas, metamizol 575 mg 8 horas. Rescate: morfina oral 10 mg hasta cada 4 h. No precisó rescates. El paciente inicia tratamiento de quimio y radioterapia concomitante con esquema: cisplatino (CDDP) trisemanal + 70 Gy, en tumor principal y cadenas ganglionares afectas derechas IB-II y III a 2.12 Gy/fr. En cadenas ganglionares IA, IV y V derechas 59.4 Gy; a 1.8 Gy/fr. Paciente acude a la revisión de la sexta semana cuando lleva una dosis total de 57,24Gy

Exploración física

Paciente con buen estado general normocoloreado y normoperfundido. Índice Karnofsky 90, peso 87,8 kg (-4,8 kg) respecto inicial. Radiodermitis GI en cuello. Mucositis GII en pilar amigdalino derecho y mucosa yugal derecha, disminución importante de la lesión. Paciente refiere xerostomía GI, disgeusia G0. Está con dieta semiblanda. Dolor controlado durante todo el día, pero refiere odinofagia GII solo durante las comidas a pesar de analgesia pautada o de tomar un rescate.

Tratamiento para el dolor oncológico en este momento

Base: fentanilo transdérmico 37 mcg/h 72 h, ibuprofeno 400 mg 8 horas, metamizol 575 mg 8 horas. Rescate: morfina oral 20 mg hasta cada 4 h.

Pruebas complementarias

Las del diagnóstico.

Diagnóstico

Mucositis grado II por radio y quimioterapia. Carcinoma epidermoide de base de lengua cT4N2b p16 (-).

Tratamiento

Se mantiene tratamiento de base, se le retira la morfina oral y se le añade fentanilo sublingual 100 mcg 15-30 min antes de las comidas pudiendo aumentar dosis si no hay control del dolor.

Evolución

A mitad de la segunda semana postratamiento se bajó el rescate a 100 mcg. Al mes de finalizar el tratamiento el paciente ya no precisaba rescates y la analgesia de base también había bajado a 12 mcg/h de fentanilo transdérmico.

Discusión y conclusiones

En este caso clínico se ve un claro ejemplo de dolor irruptivo oncológico. Tenemos un paciente con dolor basal controlado que en las comidas al introducir alimentos en la zona tratada le produce un aumento de dolor. En este caso tenemos un dolor irruptivo incidental, ya que aparece por un factor desencadenante conocido y volitivo, se produce por un acto voluntario en caso masticación deglución de alimentos. Este tipo de dolor irruptivo es de los que se puede intentar anticiparnos ya que conocemos el desencadenante. En este caso vemos como ya el paciente intentó paliar el dolor con rescate de morfina oral pero por las características del fármaco, el tiempo de absorción, el efecto analgésico le llega más tarde de lo necesario. Por lo que los fentanilos de acción rápida son los fármacos ideales para tratar este tipo de dolor. En los pacientes de cabeza y cuello intentamos que la medicación sea lo más cómoda posible para ellos. Por eso la medicación de base suele basarse en parches transdérmicos. Con la medicación de rescate para el DIO pasa lo mismo y preferimos los preparados sublinguales respecto a los frotar o adherir a la mucosa ya que suelen ser pacientes con la mucosa en mal estado. Por último, es importante comentar la importancia de tener el dolor controlado ya que, si no es así, los pacientes dejan de comer y beber. En ese estado de inanición los pacientes se encaman rápidamente precisando ingresos y algunos casos más graves haciendo que se tenga que parar el tratamiento comprometiendo la curabilidad del mismo. Por eso es importante tener un buen soporte nutricional, anticiparse poniendo sonda nasogástrica o PEG a quienes lo precisen. Poner a todos los pacientes una sonda por gastrostomía tampoco sería la solución ideal ya que el mismo procedimiento añade complicaciones y al no utilizar la vía oral se produce una atrofia de los músculos deglutorios aumentando el riesgo de disfagia postratamiento. Por lo tanto, y para concluir, tener el dolor bien controlado es importante para que la mayor parte posible de los pacientes puedan seguir utilizando la vía oral durante el tratamiento y finalizar el mismo sin interrupciones. Bibliografía 1 - Cacicedo J, Casquero F, Martinez-Indart L, del Hoyo O, Gomez de Iturriaga A, Navarro A, Bilbao P. A prospective analysis of factors that influence weight loss in patients undergoing radiotherapy. Chin J Cancer. 2014;33(4):204-10. Bibliografía 2 -Jara C, Del Barco S, Grávalos C, Hoyos S, Hernández B, Muñoz M, et al. SEOM clinical guideline for treatment of cancer pain (2017). Clin Transl Oncol. 2018;20(1):97-107