Caso clínico: la pandemia abrió la caja de pandora

Resumen

Desde el inicio de la pandemia y en relación más estrecha con los meses de confinamiento, he podido observar en la práctica clínica cómo se daba un aumento exponencial de pacientes que no habiendo requerido atención previa por parte de los Equipos de Salud Mental, presentaban sintomatología ansiosa de características muy variopintas. En la mayoría de estos casos, debajo de esta sintomatología, subyacían situaciones disfuncionales vividas durante la infancia, que no habían llegado a ser consideradas y que era en este momento cuando se hacían algo más conscientes, ofreciendo la posibilidad de realizar un tratamiento más eficaz e integral, poniendo el foco no solo en la sintomatología egodistónica actual, sino también en la más profunda raíz traumática que la persona llevaba consigo. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) representa un trastorno psiquiátrico con un gran impacto sobre la funcionalidad y calidad de vida de las personas que la padecen y para quienes, actualmente, los recursos terapéuticos son escasos y no siempre efectivos. La evidencia clínica apoya el uso de sertralina y paroxetina como primera línea. Aprobados por la Food and Drug Administration (FDA).

Introducción y caso clínico

Conozco al paciente durante el estado de alarma vivido en relación con la pandemia por el virus COVID-19. Solicita valoración psicopatológica a petición propia. ANTECEDENTES PERSONALES ORGÁNICOS: ninguno de interés. No cirugías. No alergias medicamentosas. No consumo de tóxicos. ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS: ninguno. ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS: ninguno. DATOS DE FILIACIÓN Y CONDICIONES DE VIDA: varón de 33 años de edad, natural de un pueblo de provincia, donde vive con su mujer. Durante el estado de alarma, también vive con su madre y su abuela materna. Es el mayor de una fratría de tres hermanos. Sin relación con su padre. No tiene hijos. Trabaja como Policía Nacional. ENFERMEDAD ACTUAL: el paciente refiere que desde que comenzara el estado de alarma y la situación de pandemia actual, empezó a sentirse mal, con mucho estrés, miedos que nunca antes había experimentado, pérdida de apetito, irritabilidad y apatía. Le cuesta mucho conciliar el sueño y se despierta muy pronto. Refiere somatizar de manera importante. Ha tenido mareos y dolores de cabeza. Se encuentra muy nervioso durante todo el día. Su entorno ha percibido dicho cambio en él. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: consciente, orientado, abordable y colaborador. Pseudohipoprosexia. No se puede explorar la psicomotricidad ni la expresión facial (consulta telefónica por en virtud del estado de alarma). Discurso algo acelerado, no verborreico, con cierta presión en el habla, pero coherente y bien estructurado. Ideas sobrevaloradas de contaminación. Hipotimia reactiva a situación vital actual. Irritabilidad. Ansiedad ideica y somática (sensación de mareo, cefalea). Apatía. No anhedonia ni clinofilia. No alteración en la sensopercepción. Hiporexia con repercusión ponderal. No verbaliza ideación auto ni heteroagresiva. Deseos de ayuda y mejora. Buen apoyo sociofamiliar. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: analítica de sangre (hemograma, Coagulación y Bioquímica completas; perfiles hepático, lipídico y renal; estudio de anemias; hormonas tiroideas; serología para VIH, VHB, VHC y T. pallidum): sin alteraciones relevantes. Sistemático + tóxicos en orina: sin alteraciones relevantes. EVOLUCIÓN: en un primer momento se realiza el diagnóstico de “trastorno de ansiedad con ánimo bajo” y se pauta tratamiento con sertralina 50 mg en dosis ascendente de manera progresiva hasta los 100 mg, trazodona 100 mg y la recomendación de psicoterapia individual. Se realizan revisiones semanales. El paciente mejora su nivel de ansiedad basal, pero sigue costándole conciliar el sueño y continúa presentando pensamientos recurrentes, constantes e intrusivos en relación con la posibilidad de infectarse por el coronavirus y perjudicar por lo tanto a su familia. No toleró la trazodona y descansa con mucha dificultad. Introduzco mirtazapina en el tratamiento. Está acudiendo regularmente a las consultas con psicología y ya ha empezado a exponerse a ciertas situaciones, presentando intensa ansiedad ante las mismas. Subo la dosis de sertralina hasta los 150 mg, ya que el paciente mantiene un estado de ansiedad basal, menor al inicial pero todavía incapacitante para sus actividades diarias. Tras una mejoría de dicha ansiedad somática, comenta que está presentando con más frecuencia distintos flashbacks en relación con vivencias previas a su baja laboral (síntomas que encajarían conceptual y temporalmente en el trastorno por estrés postraumático). Refiere sensación de tensión mantenida. Valora como positivo el poder hablar y expresar cómo está viviendo este proceso. Se decide seguir subiendo la dosis de sertralina, hasta los 200 mg diarios, dados los rasgos obsesivos de personalidad que predominan en el paciente y que, en este momento, estarían produciendo un bloqueo en la evolución de su sintomatología. Pasados 6 meses desde la primera consulta, encuentro al paciente más estabilizado, no siendo necesario realizar más ajustes psicofarmacológicos. En líneas generales, el paciente presenta una evolución lenta, positiva y tendente a la normalización. Está realizando un gran esfuerzo por encontrarse mejor, acudiendo a todas las consultas programadas, tanto con psicología como con psiquiatría. En la actualidad, la ideación sobrevalorada y preocupaciones excesivas del paciente han disminuido, generando una consecuente reducción del estado de ansiedad basal. JUICIO CLÍNICO: - Trastorno por estrés postraumático (PRINCIPAL). - Rasgos obsesivos de la personalidad. - Trastorno de ansiedad con ánimo bajo. TRATAMIENTO: - Sertralina 200 mg: 1 comprimido en el desayuno. - Mirtazapina 15 mg: 1 comprimido antes de acostarse.

Discusiones y conclusiones

Durante las distintas sesiones que mantuve con el paciente se realizó un trabajo psicoterapéutico paralelo, que fue decisivo para elegir la opción farmacológica más indicada en el paciente. El debut de su cuadro de ansiedad lo había provocado la intervención que tuvo con una persona a la que detuvieron por alteración del orden público. Esta persona se negaba a ponerse la mascarilla (en la época de mayor incidencia y prevalencia del virus), y durante la intervención policial, escupió al policía (mi paciente) en la cara. Este hecho despertó en él una sensación de indefensión, así como un miedo desproporcionado a infectar a sus familiares y poder dañarles de alguna manera. Toda la vorágine de emociones por las que pasó durante esos días, en las consultas consecutivas, comenzó a resonarle y fue capaz de recordar una infancia en la que había sufrido maltrato físico por parte de su padre, habiendo llegado a temer por su vida y la de sus hermanos y madre. Fue necesario, por lo tanto, abordar el trauma subyacente, que había reexperimentado en esta última crisis, para llegar a una mejoría integral en el paciente. En el momento actual, después de un excelente trabajo por parte del paciente, se encuentra completamente estabilizado, ha regresado a su puesto de trabajo y el tratamiento farmacológico ha podido reducirse de manera muy lenta y progresiva, sin producir ningún tipo de recaída o síntomatología. Actualmente está tomando sertralina 50 mg diarios, con la intención de seguir reduciendo dicha dosis hasta la suspensión. El TEPT constituye un trastorno con un origen multifactorial y un desarrollo y curso altamente complejos. Actualmente, el tratamiento farmacológico para el TEPT tiene una eficacia limitada. Esto puede deberse a muchas causas: heterogeneidad de los eventos desencadenantes, déficits en el conocimiento y comprensión de los mecanismos neurobiológicos subyacentes y sus relaciones, variabilidad interindividual y alta comorbilidad con otros problemas de salud, entre otras. En los últimos años, se han impulsado diversas líneas de investigación con el objetivo de desarrollar o descubrir nuevos tratamientos, más eficaces o que logren mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Parece que aún es necesario ahondar más en el conocimiento de las bases neurobiológicas de este trastorno y, sobre todo, de las interacciones entre los múltiples circuitos químicos y neuronales implicados en su desarrollo y mantenimiento.

Bibliografía recomendada

• García-Dantas A, Justo-Alonso A, González-Vázquez A, Sánchez-Martín M, del Río-Casanova L. Respuesta psicológica inmediata durante una etapa muy temprana de la pandemia por coronavirus (COVID-19) en una muestra comunitaria española. Source: Actas Espanolas de Psiquiatria 2021;49(4):180-93. • López Assor I. El Covid-19 como guerra: Programa de prevención de estrés postraumático global al finalizar la pandemia. Propuesta de Irene López Assor, cómo representante de López- Assor Consultores y Escuela de psicología. • Moreno Fernández AM. Tratamiento farmacológico del estrés postraumático: presente y futuro. Trabajo fin de grado Medicina. Santander, junio 2019. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/16642/MorenoFernandezAnaMaria.pdf?sequen