El gasto farmacéutico es el único indicador del que disponen en principio los distintos gobiernos autonómicos para evaluar la prescripción, quedando al margen algo tan importante como la propia calidad de la misma. Si bien no se debe olvidar la faceta de gestor que tiene el médico de familia y, por tanto, de contribuir a la viabilidad del sistema sanitario público, no es menos cierto que el objetivo último es la salud de la población, disponiendo para ello el profesional de todos los medios a su alcance.
La política de incentivación en el ahorro farmacéutico es criticada por la excesiva importancia que se le da dentro del marco global de la incentivación
La incentivación del médico de cara al ahorro en el gasto farmacéutico a través de los conceptos retributivos de la productividad variable es pues tónica habitual en todas las comunidades autónomas. así, en Castilla y León, el desarrollo del Decreto 121/2004 de 2 de diciembre de 2004 que regula dicho estímulo económico podría suponer para el facultativo de Atención Primaria hasta 2.500 euros anuales. Otra comunidad autónoma que ha puesto énfasis en la incentivación económica ligada al cumplimiento presupuestario y a indicadores específicos de ahorro en el gasto farmacéutico ha sido la de Baleares, donde los médicos recibirían dichos incentivos siempre que consiguieran un ahorro en la prescripción por debajo del 8,5 por ciento y siempre ateniéndose a determinados criterios de calidad en dicha prescripción, si bien en este caso ha recibido la crítica de diversos colectivos como el Partido Socialista de Mallorca-Entesa Nacionalista quien lo tacha de 'economicista, regresivo e ineficaz' al primarse sólo la disminución del gasto 'sin tenerse en cuenta las variables que más influyen en el problema'.
Esta incentivación directa en el ahorro del gasto de recetas también ha puesto en alerta a otros sectores de la Sanidad. Así, la Organización Médica Colegial (OMC), en su 'Encuesta sobre los factores que intervienen en la calidad de la prescripción médica en España', publicada en el pasado mes de diciembre, daba a conocer que el 74 por ciento de los médicos españoles consideran que ejercen la Medicina en un contexto de mucha o bastante libertad de prescripción. pero algo más de la cuarta parte opinan, de forma genérica, que su libertad de prescripción es poca o nula.
Muchos facultativos insisten en que su libertad de prescripción es poca o nula
Por este motivo, la OMC sostenía en su 'Informe sobre El Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el Sistema Nacional de Salud' elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de Elena Salgado, que el médico debe disfrutar de la necesaria independencia para atender a los pacientes que confían en sus cuidados, en concreto para elaborar diagnósticos y prescribir sus tratamientos con 'racionalidad y buen sentido económico', pero oponiéndose a que se restrinja la prescripción de medicamentos por motivos exclusivamente económicos que puedan dañar la calidad de la asistencia sanitaria. pues si bien la libertad del médico no es ilimitada, al ser depositario pero no dueño de un bien público, su libertad e independencia profesional es también, y sobre todo, un derecho de los enfermos.
Una de las críticas más generalizadas que se hacen a esta política de incentivación en el ahorro farmacéutico radica en la excesiva importancia que se le da dentro del marco global de la incentivación profesional, sin relación alguna con la propia calidad de la prescripción y, por tanto, del uso racional del medicamento.
Por otra parte, la experiencia confirma que en la profesión médica, y en relación con otros colectivos, el incentivo económico no es la mayor fuente de motivación. La encuesta de la OMC antes mencionada corrobora este dato al subrayar que casi el 100 por cien de los médicos considera que el medicamento, al igual que otras tecnologías sanitarias, debería evaluarse no sólo por el gasto, sino también por sus beneficios en salud, eficiencia y calidad del sistema y consideran en un 94 por ciento que la calidad de la prescripción se relaciona más con la experiencia y el desarrollo profesional que con la existencia de dichos incentivos económicos directos. aunque un 70 por ciento sí considera aceptable establecer incentivos en función de la consecución de resultados eficientes, que no contemplen sólo el volumen de gasto, sino también los resultados conseguidos.
Por ello, Jerónimo Fernández, vocal Nacional de Medicina Extrahospitalaria de la OMC, sostiene que está claro que los incentivos económicos, como las primas a la productividad por reducción del gasto farmacéutico, no son las mejores herramientas, 'la Administración 'afirma- tendrá que buscar fórmulas más imaginativas y políticas de estímulo, pues está demostrado que las primas a la productividad de corto plazo, como los incentivos puntuales, si bien no siempre tienen por que ser de efectos perversos, si tienen una eficacia cuestionada'.
Por su parte, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en su 'Propuesta para una actuación integral en política de fármacos', elaborada en noviembre pasado, incide en la ausencia de medidas integrales en política farmacéutica, mientras que el mensaje que se recibe por parte de las Administraciones sanitarias es que el uso racional de los medicamentos ocupa un segundo término, siendo el objetivo prioritario del 'buen' profesional el ahorro en gasto farmacéutico.
Para la semFYC, una calidad adecuada en el uso del medicamento no conlleva necesariamente prescribir menos cantidad o gastar menos, ya que la existencia de medidas de control del gasto que no tengan en cuenta otros factores condicionantes de la prescripción puede ser perjudicial para el sistema, debiéndose establecer en todo caso criterios claros de evaluación de resultados para incentivar a aquellos profesionales que se comprometan con el uso racional de medicamentos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en la Conferencia de expertos sobre el uso racional del medicamento, celebrada en 1985 en Nairobi, que para un uso racional es preciso que se recete el medicamento apropiado, que se disponga de éste oportunamente y a un precio asequible, que se dispense en las condiciones debidas y que se tome en la dosis indicada, así como a los intervalos y durante el tiempo prescrito, debiendo ser el medicamento eficaz y de calidad e inocuidad aceptable. Por ello, podría afirmarse que se debería tender a la utilización más adecuada para una patología concreta de medicamentos de calidad demostrada.
Buscar otras incentivaciones
Puesto que los incentivos económicos no parecen ser la fórmula más eficaz para atajar un excesivo gasto farmacéutico, que resulta evidente en nuestro sistema pero que no por ello debe afrontarse desde una perspectiva simplista por la que el médico de Primaria sería el principal generador de dicho gasto, habría que incidir en otros aspectos. Uno de ellos podría consistir en contemplar otro tipo de incentivos que los meramente salariales, como serían los profesionales.
Para Laura Cabiedes, vocal de la Asociación de Economía de la Salud (AES) y Vicente Ortún, ex presidente de la AES, la combinación de incentivos financieros y no financieros parece la fórmula más conveniente, entre los segundos habría que tener en cuenta las facilidades para la formación y la investigación, las mejoras en el lugar y las condiciones de trabajo, la promoción y desarrollo de la carrera profesional, la estabilidad laboral, el sentimiento de afiliación, la movilidad geográfica voluntaria, etc., teniendo muy presente que la participación de los trabajadores en las cuestiones de la empresa y la autonomía en el trabajo poseen un alto índice motivador, contribuyendo a fomentar los sentimientos de realización y logro, y considerando que una mayor autonomía de gestión funciona como un elemento altamente motivador en la Atención Primaria.
Por su parte, Asensio López, vicepresidente de la semFYC, opina también que, si bien a toda persona le importa su nivel salarial, los médicos de familia necesitan de otras variables desde el punto de vista profesional, que pasan por la formación, el tiempo libre o el desarrollo de otro tipo de actividades como la investigación, que también repercuten en su beneficio personal. Para conseguir esto, Asensio López considera que a la hora de establecer incentivos habría que tener en cuenta los puntos de vista de las Sociedades Científicas implantadas en la Atención Primaria, que cuentan con una representatividad real social en el colectivo médico de ese sector mayor que las organizaciones legitimadas para negociar esos aspectos, que son los sindicatos.
Otro aspecto a considerar en el sistema de incentivación al médico, independiente del objetivo (tener en cuenta sólo factores de ahorro o estimar la calidad de la prescripción en su conjunto) y del tipo de incentivación, sería si esa incentivación debe ser contemplada de forma individualizada o atendiendo al equipo en su conjunto del que forma parte. El Insalud durante parte de la década de los 90 establecía unos incentivos por ahorro en farmacia que constituían el elemento fundamental de dichas asignaciones y se distribuía por Gerencias de Atención Primaria, según se cumplieran en las mismas los objetivos programados. De esta forma, se daba el caso de que un Equipo de Atención Primaria que cumplía con los objetivos podía no recibir incentivos si el conjunto de su Gerencia sobrepasaba el gasto. En 1997, la evaluación de objetivos se modificó y la Gerencia dejó de ser el nivel de referencia, sustituida por el EAP. finalmente, en 2000 el Insalud introdujo un sistema de incentivación individualizada por recetar genéricos.
Desde entonces sigue viva la polémica acerca de si se deben aplicar los incentivos por prescripción de medicamentos de forma individualizada a cada médico o al conjunto del equipo de que forma parte. Los partidarios de la aplicación individualizada consideran que un médico que cumple con los objetivos asignados no puede ser penalizado porque algún compañero no lo haga y dado, por otra parte, que el que prescribe es el médico y no el puesto de trabajo, que puede ser ocupado de forma eventual por otro profesional, a causa de baja laboral, vacaciones, etc., la asignación de incentivos por recetas debe aplicarse al propio médico que la genere. Laura Cabiedes y Vicente Ortún consideran, no obstante, que dado que en Sanidad se dan condiciones técnicas de trabajo en equipo y el input prescripción puede ser sustituido con otros inputs del proceso asistencial, puede ser aconsejable que los presupuestos para prescripción se incluyan dentro de los globales.
Por su parte, Asensio López admite que, si bien un facultativo no puede verse perjudicado porque alguien del equipo no cumpla los objetivos o se encuentre en un contexto donde los profesionales estén menos motivados, no puede olvidarse que el médico de familia sólo es entendible trabajando dentro de un equipo y no ha de ser considerada como una persona independiente, al margen del mundo que le rodea, 'por todo ello 'sostiene' debe haber un modelo mixto, con una parte individual y otra entendida dentro del equipo del que se forma parte, haciéndole crecer, ya que si el equipo crece sus profesionales también, de otra forma aparecerán los codazos individualistas que tanto daño hacen al modelo'.
Por último, quienes se inclinan a favor de incentivos al equipo, siempre que el profesional dependa de él y en el caso de que no sea posible controlar el ritmo y calidad del trabajo individual, sostienen que la incentivación al equipo fomenta la cooperación y el control mutuo, lo que hace disminuir la necesidad de controles externos.
La prescripción inducida, una práctica rechazada por los médicos de A.P., presenta un volumen de entre el 25 y el 55 por ciento del total de recetas que se realizan en el primer nivel asistencial
Demasiado donde elegir
Una vez que pudiera quedar determinado el tipo de incentivación y la forma de aplicarla, uno de los problemas con el que se topa el médico de Atención Primaria a la hora de extender una receta es la abultada oferta de productos subvencionados donde elegir. Con las competencias en materia sanitaria ya trasferida a todas las comunidades autónomas, la ordenación farmacéutica es una de las pocas materias que aún competen a la Administración central que, a juicio de muchos profesionales, mantiene una excesiva pluralidad en la oferta de medicamentos, muchos de ellos semejantes entre sí, algunos con eficacia dudosa y todos con variaciones significativas en los precios.
En el documento elaborado por José A. González Correa y Felipe Sánchez de la Cuesta, del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de Málaga, presentado por la OMC 'Propuestas para una prescripción de calidad' se advertía que 'el panorama del mercado de medicamentos en nuestro país es desquiciante, coexisten medicamentos originales, licencias, copias y genéricos. Encontramos conceptos confusos sobre la intercambiabilidad entre medicamentos, tales como equivalencia terapéutica, especialidades genéricas, especialidades farmacéuticas, genéricos con marca, especialidades farmacéuticas con marca, equivalentes químicos, equivalentes farmacéuticos, etc.'. Sostenían al respecto que la Administración tiene la responsabilidad, al permitir el registro de nuevos fármacos que no aportan grandes ventajas y aprueba nuevas indicaciones, cubiertas por otros fármacos, para medicamentos que no las contemplaban.
El vocal de Medicina Extrahospitalaria de la OMC, Jerónimo Fernández, opina que dentro de un libre mercado, de una libre competencia y de un estado de derecho no es aplicable afirmar que hay demasiados productos en el mercado y, dados los existentes y mientras no se modifique la lista de productos activos y los precios de referencia, el paciente tiene el derecho a reclamarlos y el médico a prescribirlos.
Por otra parte, Jerónimo Fernández considera que, aunque haya muchos medicamentos en el mercado, 'el facultativo maneja una lista más pequeña, dentro de su ámbito de actuación y, de todo ese maremagno de productos, que realmente es impresionante, éste se mueve con unos pocos laboratorios y principios activos, dependiendo de las patologías más prevalentes en su zona, por lo que si se sacasen de la oferta la inmensa mayoría de los productos que hay en el mercado, el facultativo en la mayor parte de los casos ni se enteraría'.
Asensio López comparte también la opinión de que se necesitan menos fármacos en el mercado, siendo obligación de la Administración marcar el precio de los mismos y establecer los que aportan algo nuevo y los que no, pero lo que no se debe hacer es trasladar la responsabilidad al médico, alegando presiones por parte de la industria farmacéutica. 'No es posible 'asevera' tener tantos productos financiados, ya que es imposible trabajar con todos. desde semFYC creemos que los médicos de familia tenemos la obligación de gestionar bien y, desde una buena práctica clínica, los recursos de que disponemos, porque no son infinitos. pero hay situaciones intermedias donde la Administración debe asumir sus responsabilidades'.
De todo esto parece deducirse que sería muy importante conseguir que la Administración registrase solamente aquellos fármacos que tengan una eficacia clínica demostrada o una relación beneficio/riesgo asumible racionalizando, en definitiva, la oferta. A este respecto Luis Palomo, Presidente de la Red Española de Atención Primaria (REAP), se pregunta: '¿en qué medida van a poner en marcha los gestores fórmulas destinadas a contener los presupuestos de farmacia y a procurar buenas prácticas de prescripción?. ¿van a dejar de financiar los medicamentos de utilidad terapéutica baja?. ¿dejarán de incluir como financiables medicamentos nuevos pero que no aporten mejoras sustanciales sobre los existentes?. ¿cómo es posible que desde la Administración se pida a los médicos que soporten el coste profesional, personal y moral que supone negar determinados productos, o convencer al paciente de que hay una alternativa supuestamente mejor o al menos equivalente pero más barata y la propia Administración no asuma determinados compromisos?'.
Y es en esta situación de la oferta de productos farmacéuticos, cuando entra en juego la incentivación de las Administraciones a los facultativos por la prescripción de los medicamentos genéricos. sirva como ejemplo el caso de Galicia, una de las comunidades con menor prescripción de genéricos, donde el número total de ellos recetados entre junio de 2002 y julio de 2003 se duplicó debido al programa de calidad de la prescripción de la Xunta, que incentivaba económicamente a los médicos que recetaban ese tipo de fármacos. Por otra parte, en una encuesta, realizada por SIGMA DOS en 2003, se estableció que un 88,6 por ciento de los médicos consideraba que el aumento en la prescripción de genéricos conllevaría un ahorro para la Sanidad pública. lo que coincidía con otro estudio publicado este año por 'Archives of Internal Medicine' en el que cardiólogos e internistas estadounidenses optaban por prescribir genéricos como primera pedida para reducir costes sanitarios.
Sin embargo, en la encuesta de la OMC de diciembre de 2004, anteriormente citada, se constataba que la opinión de los médicos se reparte al 50 por ciento entre los que consideran que las medidas administrativas en favor de los genéricos tienen un impacto muy o bastante positivo sobre la calidad de la prescripción y los que, al contrario, consideran que el impacto es poco o nada positivo.
Esta división de opiniones queda patente cuando se observa que, por ejemplo, mientras la Sociedad Extremeña de Medicina de Familia y Comunitaria (SExMFYC) en sus 'Recomendaciones sobre Uso racional de medicamentos' opinaba que los genéricos 'son fármacos de experiencia de uso, que han demostrado su bioequivalencia, generalmente con precio inferior al de la especialidad original, pueden ser intercambiables con el medicamento original, y, por tanto, deben formar parte de la prescripción de calidad del médico de familia'. la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFYC) en su documento 'Reflexiones en torno al Plan de Armonización de las medidas y objetivos en materia de uso racional de medicamentos en la Comunidad Valenciana (PARME)' consideraba que prescribir genéricos no es sinónimo de calidad, al tiempo que recordaba que no siempre resultan ser los medicamentos más baratos.
Esa duda sobre los precios de los genéricos es compartida por la semFYC en su 'Propuesta para una actuación integral en política de fármacos', que, además, considera que no hay que darles mayor trascendencia que la que supone para un país una forma de reducir la factura farmacéutica de los fármacos más antiguos y consolidados en la terapéutica, proponiendo apostar por ellos 'en cuanto supone prescribir por principio activo (educativo farmacológicamente) y supone una rebaja a la factura global en medicamentos que sean adecuados'.
Mayor información
Pero si no sólo se trata de incentivar para el ahorro en el gasto farmacéutico, sino que se pretende también un uso racional del medicamento, se hace necesario que el médico cuente con una mayor información de la amplia gama de que dispone. Información que a veces cuenta como única fuente la propia industria farmacéutica, cuando en realidad, en opinión de los expertos, debería ser la Administración la encargada de garantizar a los facultativos el acceso a una información terapéutica independiente y de carácter institucional.
El propio Ministerio de Sanidad y Consumo afirma en el 'Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el Sistema Nacional de Salud' que éste no ha sido capaz de instrumentalizar para los médicos un sistema de información sobre los medicamentos ágil y eficaz, reconociendo que 'la información sobre fármacos que los médicos reciben procede habitualmente de la industria farmacéutica y suele ser su única o principal fuente de información sobre medicamentos'. Para remediar esta situación, el Ministerio se compromete a editar este mismo año un vademécum con información actualizada que será repartido a todos los médicos.
Por su parte, la semFYC trabaja junto a la Dirección General de Farmacia en ese sentido de dotar al médico de información actualizada e independiente, así como contar con una adecuada formación permanente, al tiempo que la información ofrecida por la industria farmacéutica, explica Asensio López, 'sea más correcta y se modifique la visita médica y con ella la actual relación entre el profesional y la industria'.
Otra buena fuente de información para el médico de Primaria estaría en las guías farmacoterapéuticas y los protocolos, como lo corrobora la encuesta sobre prescripción médica de la OMC según la cual, el 83 por ciento de ellos las considera como herramientas que mejoran la calidad de la prescripción, aunque el 71 por ciento consideran que tardan en ser actualizadas. Asimismo, por su parte, la semFYC trabaja en la elaboración de una guía a través de grupos de trabajo que establezcan criterios de utilización de fármacos según sintomatologías y siguiendo los criterios de evidencia científica, menores efectos secundarios, calidad de vida del paciente y mejora en la gestión económica.
La formación continuada en fármacos completaría estas herramientas de que debe disponer el profesional para lograr una prescripción de calidad y que se convertiría a su vez en un incentivo de primer orden. Esta formación continuada corre a cuenta en la actualidad la mayoría de las veces de las Sociedades Científicas y la propia industria farmacéutica, por lo que el Ministerio de Sanidad se plantea a lo largo del presente año un análisis del estado actual en este aspecto a través de la Comisión de Farmacia del Consejo Interterritorial para intentar mejorar la situación.
Pero la mejora de la información del médico no dará los resultados deseados si no dispone de un mayor tiempo en la consulta. Asensio López considera, en este sentido, que muchos casos que llegan a la consulta del médico de Primaria podrían resolverse sin medicación sólo con una espera de 48 horas, pero la masificación de las consultas hace que no existan huecos para citar a un paciente en ese breve intervalo de tiempo.
La ordenación farmacéutica es una de las pocas materias que aún competen a la Administración central sanitaria
Llegados ya al final sólo cabría apostillar que todas las medidas que las Administraciones pretendan introducir de incentivación en la Atención Primaria para reducir el gasto farmacéutico no podrán conseguir el objetivo último de la mejora y sostenibilidad del sistema sanitario público si no van acompañadas de una mejora en la calidad de la prescripción, que pasa, a su vez, por una mejora en las condiciones en que el profesional lleva a cabo su labor diaria.
La prescripción inducida
Si a la postre, la responsabilidad en el gasto farmacéutico recae sobre el médico de Primaria y, por tanto, las medidas incentivadoras para su reducción, estos facultativos denuncian la existencia de lo que se denomina prescripción inducida, aquélla que se realizan en las consultas externas de los hospitales, en las urgencias hospitalarias y en los Puntos de Atención Continuada para posteriormente ser recetadas en los centros de salud. Los médicos de familia consideran que los medicamentos diagnosticados por esas vías no deberían ser imputados a ellos.
Las cifras que se barajan son muy dispares, aunque todas coinciden en que representan una cifra elevada. Mientras los doctores Cristóbal Zarco y Félix Mata, profesores asociados de la Universidad Autónoma de Madrid, consideran que la prescripción inducida presenta una prevalencia entre el 25-55 por ciento de las recetas que se realizan en Atención Primaria. los doctores José A. González Correa y Felipe Sánchez de la Cuesta, citando a V. Baos, la coloca entre el 18,8 y el 30 por ciento y la SExMFYC estima en hasta un 40 por ciento las prescripciones realizadas en el primer nivel asistencial delegadas por los especialistas.
El médico de Primaria no se siente, por tanto, responsable de todas las recetas que extiende, aunque Jerónimo Fernández entiende que, a pesar de que el gasto proveniente de Especializada supone un volumen importante, a veces se exagera, ya que se trata, por lo general, de medicamentos muy concretos que deben estar siempre en el ámbito de la Atención Especializada.
Como solución al problema de la prescripción inducida, Asensio López cree que habría que invertir el proceso actual en que se organiza el sistema sanitario, donde la capacidad de gestionar el dinero está en el nivel especializado, quedando a la Atención Primaria, por donde pasa la salud de la población en su conjunto, sólo el 25 por ciento de la gestión. por lo que, en opinión de los expertos, el médico de familia debería tener la capacidad de decisión para cambiar un fármaco con rigor científico.