En el pasado ejercicio, 2003, las ventas de especialidades de prescripción a través de oficinas de farmacia, a precio de venta de laboratorio (PVL), alcanzaron la cifra de 7.416,49 millones de euros, lo que a PVP supone 11.865 millones de euros. De éstos, el consumo a través de las recetas de la Seguridad Social (SNS) supuso algo más del 81 por ciento, porcentaje muy inferior al de países como Austria (90,3 por ciento), Holanda (100 por cien), Dinamarca (94,3 por ciento) o Suecia (92,4 por ciento).
Distintos estudios señalan que la prestación farmacéutica en España registra unos niveles similares a los de los países de nuestro entorno
En cuanto a los datos, distintos estudios realizados ponen de manifiesto que, en la prestación farmacéutica, España se sitúa en unos niveles similares a los países de nuestro entorno, aunque está por debajo en el resto de gastos sanitarios, con lo que, según los expertos, las comparaciones suelen resultar difíciles.
En un informe conocido como NERA, por las siglas de la entidad que lo ha llevado a cabo (National Economic Research Associates), sobre 'Diagnóstico y perspectivas del gasto farmacéutico en España', se cuenta que, en la pasada década, dicho gasto en España creció en el sector público a una tasa superior al gasto sanitario público y tal diferencia es mayor al experimentado por el PIB. Sin embargo, y después de diversos análisis, se indica que, en términos per cápita, el gasto farmacéutico en España es uno de los más bajos de Europa, al igual que ocurre con el sanitario total.
De ahí, apunta el informe, que el ratio de gasto farmacéutico público sobre el relativo a la Sanidad pública deba utilizarse con suma precaución cuando se realizan comparaciones entre países, no sólo por la diferente regulación del gasto farmacéutico sino, también, por las diferencias en los niveles de gasto sanitario y en los indicadores de calidad asistenciales. Un ratio elevado, dice, puede deberse tanto a un gasto farmacéutico alto como a un gasto sanitario bajo, o a una mezcla de ambos factores.
La progresiva introducción de genéricos y precios de referencia es una de las medidas más utilizadas en los países europeos para la contención del gasto farmacéutico
Gasto sanitario insuficiente
Desde el punto de vista político, existe conciencia de que el gasto sanitario es insuficiente y, en lugar de aumentar la partida destinado al mismo, se pretende detraer recursos de unos capítulos, especialmente del farmacéutico, para dedicarlos a otros. Tal argumento ha sido bastante empleado por los distintos responsables del Ministerio de Sanidad sin que, a juzgar por los resultados, hayan conseguido su objetivo, en gran medida porque no se han variado las circunstancias en que se desarrolla la prestación farmacéutica. De ahí que, desde los distintos sectores implicados directamente con el medicamento (industria, distribución y oficina de farmacia) se haya criticado la coyunturalidad de las medidas que se suelen adoptar y que consiguen resultados en el primer año, para volver a la anterior situación, al siguiente.
En este contexto, conviene llamar la atención sobre un solo dato, el referente a la aportación de los usuarios a la hora de conseguir en la farmacia los medicamentos prescritos en recetas de la Seguridad Social. En este momento, se sitúa en torno al 7 por ciento cuando diez años antes era del 8,5 por ciento, porcentaje que había caído en casi 10 puntos en relación con 1986. Es decir, la ampliación de la cobertura asistencial, tanto en el número de personas protegidas como en fármacos financiados públicamente, ha llevado aparejado un descenso en las aportaciones de los usuarios a la hora de conseguir los medicamentos.
En tal descenso ha influido el crecimiento de los enfermos crónicos (hasta 10 millones de personas), así como el envejecimiento de la población (aumento del número de pensionistas que no realizan aportación alguna a la hora de conseguir sus medicamentos del Seguro). Ambos factores también son determinantes a la hora de analizar el crecimiento del gasto a los que, además, deben sumarse otros como el aumento de la población inmigrante, así como el desplazamiento de la prescripción hacia los medicamentos más nuevos cuando comportan ventajas manifiestas con respecto a otros más antiguos y más baratos.
El factor envejecimiento
El informe NERA señala también que el envejecimiento de la población ha sido, es y, previsiblemente, seguirá siendo un factor clave en el crecimiento del gasto farmacéutico en España, dado que el aumento de la población mayor de 65 años se traduce en un incremento del número de recetas. Además en él se indica cómo, en la década de los 90, mientras la tasa del número de pensionistas había crecido en 1,4 por ciento anual, la de sus recetas lo había hecho en un 2,4 por ciento.
Por otra parte, y en relación con el incremento de la población imigrante asistida por el sistema público, cabe citar, a título de ejemplo, un reciente comunicado de la Junta de Andalucía que informaba de que, en los últimos cinco años, habían sido derivadas a sus servicios sanitarios un total de 146.076 personas inmigrantes, a través de distintas organizaciones no gubernamentales y sindicatos. En ese tiempo, los distritos de Atención Primaria de toda Andalucía habían distribuido más de 73.000 tarjetas de reconocimiento temporal de asistencia sanitaria para extranjeros no regularizados.
No faltan analistas consultados que, a la hora de enjuiciar el crecimiento del gasto, apuntan también al hecho de la discriminación que supone que unos beneficiarios tengan que aportar un porcentaje a la hora de conseguir los fármacos financiados públicamente mientras que otros, los pensionistas, no realizan aportación alguna. En tal sentido, apuntan que las medidas discriminatorias hacen que todo el mundo trate de sacar provecho a la más beneficiosa.
Copago polémico
El sistema del copago, que en nuestro sistema público asistencial sólo se da en la prestación farmacéutica, se configura a finales de los años de los años 70 y comienza a aplicarse en España en los 80. Desde entonces, no se ha modificado salvo una única innovación con la financiación selectiva de medicamentos. Hace más de 30 años que se estableció la gratuidad para pensionistas y que los activos pagaran una cantidad: primero se limitó a un 10, después un 30 y el citado 40 por ciento que se fijó el año 1980 y ha permanecido inamovible hasta la actualidad.
De todos modos, de la norma general se han ido excluyendo nuevos grupos sociales, como sucedió en la década de los 90 con los afectados de Vih/sida o, más recientemente, en enero de este año con los enfermos de psoriasis y de hipercolesterolemia familiar heterocigótica a los que se redujo la aportación del 40 al 10 por ciento. Según la información difundida cuando el Consejo de Ministros adoptó esta última medida, se puntualizó que la misma iba a suponer un gasto para el Sistema Nacional de Salud de, aproximadamente, 17,2 millones de euros, cifra que hasta su entrada en vigor venían aportando los usuarios.
Pese a tratarse de un punto polémico, cualquier intento de modificar el actual modelo de copago, por mínima que sea la propuesta, comporta críticas desde todos los ángulos. No en vano, desde hace años, Farmaindustria viene abogando por un cambio en este punto, pero no ha tenido eco alguno y sí ha suscitado críticas, como ha sucedido recientemente cuando su presidente, Jorge Gallardo, se mostró a favor del establecimiento de un canon de 0,30 euros por recetas.
Medidas de contención
La única gran novedad para contener la factura se produce en el año 1993, de la mano del Partido Socialista y la ministra Ángeles Amador, con la ya citada primera financiación selectiva de medicamentos, definición eufemística que quedó superada por el popular 'medicamentazo'. Esta primera criba causó una tremenda conmoción social e intensas críticas por parte de la oposición del Partido Popular, que prometió que 'no sólo' volverían a incluir los medicamentos no financiados por el Ministerio, si no que 'jamás', ampliarían la lista de fármacos excluidos. La promesa duró apenas cinco años, ya que en el año 1998 se produjo un segundo 'medicamentazo' en el primer Gobierno de Aznar, esta vez con José M. Romay Becaría al frente del Departamento de Sanidad. En ambos casos, las listas negativas se elaboraron basándose tanto en la Ley General de Sanidad de 1986 como en la Ley del Medicamento de 1990.
Los países de nuestro entorno ya habían reaccionado de manera similar para intentar frenar el gasto, de manera que se podría hablar de cierta convergencia europea en este sentido. Se realizaron acuerdos con los distintos sectores, se bajaron diferentes márgenes y se introdujeron ciertas medidas reguladoras como la incorporación de listas negativas o las bajadas de los precios de los medicamentos y el iva, entre otras decisiones.
Respecto a las primeras, los contactos se iniciaron en los años 60 tanto con la industria farmacéutica como con las farmacias. Desde entonces, las reuniones han tenido lugar con una determinada periodicidad que ronda los cinco años, aproximadamente, y han tenido como fruto, entre otros, los dos 'medicamentazos'.
Pactos con agentes
Alguna de las bajadas de precios de los medicamentos fueron pactadas, tras muchos tiras y aflojas, con el sector, siendo la más significativa la que tuvo lugar hace ahora 11 años, cuando se llegó al compromiso de bajar las cantidades un 3 por ciento, cifra que contribuyó a contener la factura farmacéutica de 1993. El iva de los fármacos, por su parte, se disminuyó tres puntos, del 7 al 4 por ciento, y se pactaron descuentos con las oficinas de farmacia (2 por ciento) y, posteriormente, bajadas de márgenes de las farmacias, como la de 1997, de un 2 por ciento y la del margen de distribución (1 por ciento) que, sumadas ambas, alcanzaba casi un 4 por ciento en total, contribuyendo también a la rebaja. El margen de distribución volvió a bajar dos años después otro 1,4 por ciento.
El margen de la farmacia también se redujo con el Real Decreto Ley 5/2000, que se estableció que el margen general, que era de 27,9 por ciento, sólo operaba a un nivel de precio de los medicamentos, de manera que para los fármacos de más de 13.035 pesetas a PVL la ganancia para el propietario de la oficina de farmacia quedaba congelada para evitar que los medicamentos de precio más elevado tuvieran un altísimo coste. Lo mismo sucedió con los fármacos que estaban por encima de las antiguas 20.000 PVP con un margen fijo del 27,9 por ciento, de manera que, aunque costaran 100.000 ó 150.000 de las antiguas pesetas, al boticario le quedaban siempre 5.580 pesetas (un 27,9 por ciento de 20.000 pesetas).
El Decreto Ley 5/2000 también estableció un sistema de colaboración de farmacias que más facturaban a la Seguridad Social. Además de la congelación, se estableció que las oficinas cuyas ventas estuvieran por encima de la media nacional tenían que hacer un descuento complementario a la Seguridad Social por tramos, en forma de 'rappel', de manera que cuanto más venta tuvieran por encima de dicha media, proporcionalmente más descuento tenían que hacer. Así, se pasó a un 24-25 por ciento del margen por farmacia y contribuyó a que éste baje un poco cada año, de idéntica manera a como lo hacen las tablas del IRPF.
A nivel de distribución, la congelación de márgenes también operó sobre el sector, con bajadas de éstos de un punto en el año l997, de un 1,4 por ciento en 1999 y la aplicación del 5/2000 que congelaba los márgenes de precio elevado que también operaba para el mayorista. Asimismo, en 1999 se bajaron por Decreto Ley un 6 por ciento los precios de la industria. Todas estas medidas despertaron un amplio malestar en los laboratorios, distribuidores y colectivos farmacéuticos, que se consideraron 'chivos expiatorios' de las incorrectas políticas de contención de los diferentes Gobiernos.
Los efectos de estas decisiones coyunturales se han visto en algunos casos de manera inmediata: los años que se han aplicado se ha contenido en cierta manera el gasto. Cuando pasa más de un año sin la aplicación de algunos de estos ajustes la tendencia es que el gasto crezca entre un 10 y un 12 por ciento.
Apoyo a los genéricos
La medida más utilizada en la actualidad, tanto en España como en países de nuestro entorno, es la progresiva utilización de genéricos y precios de referencia, ya que es una manera de ahorrar sin recortar prestaciones: el producto sigue financiado (o el principio activo) a un precio más bajo, aprovechando que han caducado las patentes. La regulación del uso de genéricos se implantó aplicando la Ley del Medicamento a partir de 1997. Posteriormente, se ha puesto en funcionamiento el sistema de precios de referencia en sintonía con Europa. La finalidad básica es que, cuando un producto ya tiene genérico, circunstancia que en España se produce 10 años después de haber sido autorizado, sea prescrito el de precio más bajo.
Otras medidas aplicadas en todo el continente ha sido influir sobre la demanda. En este sentido, se ha potenciado el estímulo a los médicos para que receten según criterios de calidad de prescripción y se potencie el uso de genéricos. También se han lanzado campañas informativas destinadas a la confianza de los pacientes fomentadas por el Ministerio de Sanidad, para que cuando el farmacéutico le dé el genérico al usuario, sepa que le está dando un medicamento exactamente igual al de marca que habitualmente utiliza y no se generen suspicacias.
Las decisiones que se plantean para contener el gasto a medio plazo se centran en el fomento del uso racional del medicamento, y están dirigidas por las diferentes comunidades autónomas, siendo canalizadas por los farmacéuticos de Atención Primaria. Esta figura se implanta en los EAP para apoyar a los médicos en la prescripción, con un centro de información de medicamentos tutelado por estos farmacéuticos, que emiten boletines de información terapéutica a los facultativos desde las áreas de Atención Primaria (donde se obtiene información objetiva e independiente sobre los nuevos fármacos).
En la actualidad, la sujeción del gasto es responsabilidad de los 17 Gobiernos autonómicos
Este profesional sanitario de nuevo cuño impulsa la celebración de sesiones clínicas de debate para unificar criterios o elaborar protocolos y tratar la calidad de la prescripción, entre otras medidas. Más que el ahorro, lo que se busca con estas decisiones es una optimización de los recursos, ya que la reducción del gasto es muy a medio plazo: se trata de medidas estructurales, no inmediatas. Los objetivos que se persiguen son una mejor gestión y una mejor atención a los pacientes, en un modelo que se ha ido extendiendo por la Península con más de 400 farmacéuticos de Atención Primaria en la actualidad, adaptando el modelo ya implantado en el Reino Unido.
El copago en la Sanidad pública española sólo se establece con respecto a la prestación farmacéutica, sin haber sido modificado desde los años 80
El gasto sanitario tiene siempre la obligación de crecer sin afectar la sostenibilidad del gasto, pero la tendencia del gasto farmacéutico es que crezca por encima del total sanitario en toda Europa. Es un fenómeno complejo debido al gran número de agentes que intervienen en los productos, los precios y la oferta. Por un lado, se encuentra la Administración que regula productos y precios, por otro, la industria que investiga, la distribución mayorista con su margen, las farmacias, con su propia cuota de beneficio y los médicos que recetan, otros profesionales sanitarios, y el consumidor final: los pacientes que, cuanto mejor informados estén, utilizarán mejor el producto (como, por ejemplo, en el uso racional de antibióticos para no abusar de ellos y fomentar las resistencias). Se trata de un escenario muy complejo, en el que hay que contar con todos y en el que los pacientes dispongan siempre de las últimas novedades terapéuticas garantizando estándares de calidad.
El horizonte que se atisba
La vía la marca Europa y se tiende a discriminar entre auténticas novedades terapéuticas (productos que aportan un valor añadido) y los de innovación menor. Se tiende a premiar más el esfuerzo en investigación, desarrollo e innovación de nuevas moléculas en áreas de terapéutica huérfana o medicamentos con más ventajas en cuanto a seguridad respecto a los antiguos. Se tiende también a los que su inversión en investigación ha sido amortizada a que se use de manera inmediata el genérico. Se busca un perfil de seguridad y eficacia que se evalúa en ensayos clínicos: así, los genéricos están consolidados por haber sido usados por millones de enfermos. Además, su uso permite que se liberen recursos para poder financiar innovaciones, por lo que unos y otros no son incompatibles. En palabras de un alto cargo saliente del Ministerio de Sanidad, recientemente, 'deberá haber un equilibrio entre el ahorro del uso de genérico y la financiación de innovaciones'.
RECUADRO
La situación en las CC.AA.
Tras la finalización del proceso de transferencias de las competencias sanitarias a las diferentes comunidades autónomas, la contención del gasto es, en actualidad, responsabilidad de los 17 Gobiernos regionales. En cualquier caso, las políticas que se están desarrollando por los diferentes partidos políticos son muy similares. El gasto acumulado de los tres primeros meses de 2004 oscila entre el 6 y el 7 por ciento, circunstancia explicada en las distintas instancias por la entrada en vigor de los nuevos precios de referencia.
Gonzalo Trincado, director de Farmacia del Gobierno Vasco, destaca el desarrollo de medidas estructurales para gestionar y optimizar la prestación farmacéutica. Por un lado, se han diseñado campañas de educación sanitaria a la población y a los prescriptores en el uso racional del medicamento, mientras que se ha realizado un contrato programa con los médicos de Atención Primaria a los que se forma e informa.
'Hemos elaborado dos campañas sobre el uso de genéricos y otras sobre antibióticos, cumplimiento por parte de los enfermos crónicos de sus tratamientos o sobre el peligro de almacenar fármacos en casa', indica. Las campañas se realizan en colaboración con las oficinas de farmacia, asociaciones de consumidores y otros colectivos, consiguiendo, en palabras de Trincado 'sensibilizar a la población y conseguir que el peso de los genéricos alcance ya el 9 por ciento'.
Los médicos prescriptores de Atención Primaria del País Vasco mantienen un contacto permanente con sus autoridades sanitarias mediante el contrato programa. En él se introducen criterios de uso racional del medicamento con indicadores básicos como alcanzar unos objetivos de prescripción de genéricos, la correcta distribución de antibióticos, el uso de menos principios activos de nula o muy poca terapéutica, o la atención a los indicadores de adhesión a las guías.
Además, tanto los médicos como los farmacéuticos de Atención Primaria en Euskadi reciben formación e información de un comité que evalúa los distintos principios activos y traslada sus resultados a los profesionales sanitarios con la publicación de una revista mensual de información farmacoterapéutica con mensajes sobre el uso racional del medicamento. Los profesionales disponen también de una herramienta tecnológica, el Servicio de Información de Farmacia, que acaba de ser actualizado, para el seguimiento de todas las medidas destinadas a contener el gasto.
El responsable de Farmacia del Gobierno Vasco resalta, además, la contribución al ahorro de las diversas guías que se han realizado. Destaca las de hipertensión, fármacos en geriatría o Atención Primaria. 'Todos estos elementos no limitan la capacidad de prescripción del facultativo, ya que buscamos un consenso', subraya.
Política similar
Aunque de diferente signo político, el gobierno del Partido Popular en la Comunidad de Madrid realiza políticas similares al vasco. Javier Hernández Pascual, director general de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad recuerda la reciente presentación de la campaña, realizada en colaboración con el Colegio de Farmacéuticos, para 'ordenar' el tema de las dietas. 'Pierde peso, no salud', pretende atajar la pérdida de kilos por tratamientos potencialmente peligrosos con dietas que incorporan medicamentos.
Las oficinas de farmacia, como medio cotidiano por el que los ciudadanos toman contacto con el mundo sanitario, ha sido el escenario elegido por las autoridades madrileñas para la difusión de mensajes que eviten el almacenamiento en casa de medicamentos caducados o la automedicación en el domicilio con fármacos sobrantes. Se han elaborado también protocolos de Atención Farmacéutica para que los pacientes cumplan los tratamientos y se ha fomentado la adherencia tanto de profesionales como de enfermos. Además, se han lanzado distintas campañas contra el tabaco o sobre la insistencia de que los genéricos son medicamentos de calidad.
La elaboración e implantación de guías terapéuticas ha sido otra de las grandes apuestas del Gobierno madrileño. 'Es la forma de racionalizar la prescripción, seleccionando mediante un instrumento el medicamento más adecuado', declara Hernández Pascual. En este sentido, se han orientado a la salud mental y la tercera edad, áreas consideradas prioritarias con una guía farmacogeriátrica y un documento de recomendación de psicofármacos que se puede consultar en la web.
Hernández Pascual insiste, al igual que su homólogo vasco, en que estas medidas no limitan la prescripción de los facultativos. 'Son un apoyo, pero el prescriptor es el que acaba decidiendo', señala. También Madrid cuenta con una herramienta de gestión que permite analizar la utilización de medicamentos y marcar unos objetivos 'para que los gerentes sepan, día a día, el camino que se traza y monitoricen objetivos', añade el responsable sanitario madrileño. Además, los gestores disponen de un sistema de información de consumo de fármacos a nivel hospitalario que muestra el consumo en receta, integrado en la red Farmadrid.
Apuesta tecnológica
Pero quizá la iniciativa más ambiciosa, en este sentido, es la que se ha realizado en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha. Como explica Rafael Peñalver, director general de Organización de Procesos y Formación del Sescam, 'hemos querido involucrar a la industria, los profesionales sanitarios, los farmacéuticos y los usuarios y mejorar los registros de información'. El proyecto Fierabrás, que toma su nombre del bálsamo a base de romero, aceite, sal y vino que toma Alonso Quijano en el capítulo 17 de la primera parte de El Quijote tras recibir una paliza, supone, entre otras medidas, el desarrollo de sistemas con la informatización de todas las consultas mediante un módulo de prescripción automatizado basado en la guía farmacoterapéutica única en Atención Primaria y Especializada.
Esta guía, calificada por el responsable castellano manchego como el esfuerzo 'más importante' de su Administración, fue impulsada por 180 profesionales de las distintas áreas de salud y está orientada hacia una prescripción 'más ordenada'. Peñalver insiste, como el resto de responsables sanitarios de las distintas comunidades autónomas, que no limita la capacidad de prescripción, sino que, únicamente, 'facilita' el trabajo. En la actualidad, 560 médicos de Atención Primaria tienen acceso a la aplicación y se espera que, en el plazo de seis meses, el número crezca hasta alcanzar los 1.200. Los profesionales de la región son, además, incentivados en función a su adhesión a la guía.
El proyecto Fierabrás ha impulsado también el acuerdo con los Colegios de farmacéuticos, calificado por el dirigente socialista como un avance 'importante'. Gracias a él, se actúa en las numerosas residencias de la tercera edad y se racionaliza el uso del medicamento, de común acuerdo con los profesionales que trabajan en ellas. Otras medidas destacables son la elaboración de un listado de medicamentos más eficientes y la realización de campañas sobre uso racional del medicamento, similares a los de otras comunidades autónomas para evitar la automedicación o la acumulación de fármacos en el hogar.
Por último, se ha regulado la visita médica, circunstancia que ha provocado grandes críticas, de manera que ahora deberá ser colectiva y basada en un calendario. Además, se ha limitado el número de visitas y prohibido en consultorios locales que, al ser más pequeños, podría entorpecer el trabajo diario.
RECUADRO
El punto de vista de Farmaindustria
El director general de Farmaindustria, Humberto Arnés, mostraba, en una reciente comparecencia pública, su convencimiento de que un crecimiento del gasto farmacéutico en torno al PIB podría ser factible si la responsabilidad de su control se distribuye entre todos los agentes que operan en el sistema, tanto públicos como privados. Farmaindustria considera, con ello, que, 'aparte de garantizarse la contención del gasto, se podría lograr, en un escenario de estabilidad, una prestación farmacéutica de calidad y un desarrollo industrial y tecnológico'. Objetivos que, según la patronal deberán estar presentes en el futuro pacto que se establezca con el Gobierno de Zapatero.
Así, para el director general de Farmaindustria, 'en la contención del gasto no sólo deben implicarse los agentes del sistema, sino también los gestores sanitarios, que deben ser más eficientes, y los pacientes, a los que hay que pedir cierta corresponsabilidad'. Sobre este último punto, Arnés es de la opinión de que el sistema gratuito actual es ineficiente desde el punto de vista económico, además de generar grandes inequidades. A su juicio, 'es lógico proceder a un análisis o debate objetivo y racional sobre si el sistema actual de participación y corresponsabilidad ciudadana es el más adecuado y, en caso contrario, que se propongan nuevas alternativas'.
A este dirigente de Farmaindustria le preocupa también el actual sistema de precios de referencia y vaticina que influirá negativamente en los gastos que la industria destine a investigación durante el presente año. En su opinión, está mal concebido por una serie de razones, entre ellas, está llevando a que productos farmacéuticos con actividad terapéutica sean considerados 'comodines químicos', y piensa que eso es un error; por otra parte, además de estar causando un daño irreparable al sector industrial al concentrarse la rebaja en unas cuantas empresas, con una reducción del precio de ciertos fármacos hasta más de un 60 por ciento, cree que no se cumple el objetivo de contención del gasto a medio y largo plazo, sino que actúa como un mecanismo de 'reducción en dientes de sierra'.
Tras estas consideraciones, Arnés demanda una rápida modificación de dicho sistema, con la introducción de una gradualidad en la bajada de los precios, por producto y empresa.