Hay consenso universal para el tratamiento con fármacos en pacientes en prevención secundaria, pero no lo hay respecto a cuándo iniciarlo en
prevención primaria.
Se entiende como
prevención primaria todas aquellas medidas que se implantan para eliminar los factores que llegan a causar las patologías antes de que estas se manifiesten.
En este sentido, se recomienda tratar siempre con fármacos a pacientes con
riesgo cardiovascular alto o muy alto. En pacientes con
riesgo cardiovascular bajo o moderado hay que valorarlo tras revisar la existencia de factores modificadores y consensuando la actuación con el paciente ponderando riesgos y beneficios.
Antes de plantear cualquier cambio terapéutico, es necesario valorar la
adherencia al tratamiento e insistir en su importancia para alcanzar los objetivos planteados.
Las bajas tasas de adherencia afectan a todos los fármacos utilizados para prevenir la
enfermedad cardiovascular. Como predictores de la ausencia de adherencia a las
estatinas, se ha identificado la prescripción en
prevención primaria, comparada con la prescripción en prevención secundaria, la edad avanzada, el uso de regímenes farmacológicos múltiples y complejos, el coste económico y los olvidos debidos a la ausencia de síntomas o a comorbilidades psicológicas.
Recomendaciones
El tratamiento con
estatinas se recomienda para
prevención primaria de acuerdo con el nivel de riesgo en adultos < 75 años.
La importancia de la hipercolesterolemia en el proceso arterioscleroso y en la
enfermedad cardiovascular es bien conocida. Por cada aumento de 1mmol/l (39mg/dl) del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se eleva un 57% el riesgo de episodios cardiovasculares, mientras que un incremento de 0,1mmol/l (4mg/dl) de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) disminuye un 12% los episodios cardiovasculares.
El objetivo primario en el tratamiento de la hipercolesterolemia y en la prevención cardiovascular se ha basado en los valores de cLDL y en la asociación con otros factores de riesgo cardiovascular o en la existencia de
enfermedad cardiovascular. En situaciones de alto riesgo, el objetivo es una concentración de cLDL<100mg/dl y el objetivo ideal en prevención primaria es cLDL <130mg/dl.
Abordaje trastornos metabólicos
Los trastornos metabólicos multiplican las posibilidades de sufrir un infarto y también las de sufrir un accidente cerebrovascular, también se asocian con un aumento significativo de desarrollar diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica. Además, su prevalencia de aumenta con la edad.
Así, el abordaje efectivo de los trastornos metabólicos en la
prevención primaria de enfermedades cardiovasculares requiere un enfoque multidisciplinar para proporcionar una atención integral y personalizada.
Pauta combinada
Gracias a asociaciones de fármacos, conseguimos estas reducciones potentes de LDL (mínimo un 50% con respecto a el LDL basal) y así mejorar el perfil de riesgo cardiovascular.
A la hora de elegir entre una estatina en monoterapia o una
combinación con ezetimiba se debe considerar la
situación basal del paciente y el objetivo terapéutico.
Cuando hay que reducir el LDL de un paciente por debajo de 70 o 55 mg/dl hay que ser conscientes de que con una estatina en monoterapia puede resultar muy complicado, a no ser que se opte por estatinas a altas dosis, con lo cual aumentaran los efectos adversos, como mialgias y elevación de transaminasas hepáticas.
En estos casos la opción más adecuada es la utilización de
combinaciones de estatina y ezetimiba.
Beneficios
Con las combinaciones se puede reducir la potencia de la
estatina, utilizando una estatina de potencia media, lo cual ayudara a disminuir estos efectos no deseados, y compensar con
ezetimiba, que además tiene un mecanismo de acción diferente al de las estatinas.
Con estas combinaciones se consigue la reducción de LDL que necesitan los pacientes, sin necesidad de utilizar dosis elevadas de estatinas y por tanto reduciendo los efectos adversos.
Hay que tener en cuenta que la edad está directamente relacionada con un aumento en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares. De hecho, la incidencia de la enfermedad coronaria, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca se incrementan de forma significativa en poblaciones de mayor edad. Este aumento en la prevalencia no se explica únicamente por la presencia de otros factores de riesgo, lo que subraya la importancia de considerar la edad como un factor independiente. Comprender la influencia única de la edad en el sistema cardiovascular es esencial para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento más efectivas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Cristina de Lamo Marín, Susana Cruz Maeso, Carmen Beltra Soria y Marta Cuenca García, del Centro de Salud Petrel II, en Petrel, Alicante, y Verónica Aranda Jiménez, Paul Piedra Castro, Víctor Troyano Prieto, Mónica Núñez de Arenas Soriano y María Jesús Grifo Peñuelas.
