La terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.

Rosuvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la enzima HMG-CoA reductasa, limitando la síntesis de colesterol. El principal lugar de acción de la rosuvastatina es el hígado, el órgano diana para la disminución de los niveles de colesterol.

Por su parte, ezetimiba inhibe selectivamente la absorción del colesterol biliar y de la dieta en el intestino actuando sobre el transportador de esteroles (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles. Se absorbe rápidamente en el intestino y se metaboliza también rápidamente, tanto en el hígado como en el intestino, al conjugarse con el ácido glucurónico, metabolito que sufre varias veces circulación enterohepática.

Efecto

Esto permite, a pesar de que se alcanza el pico de concentración plasmática en 2-3 h, que mantenga su efecto alrededor de 24 h, y administrarlo en una única dosis diaria.

Además, la biodisponibilidad y la actividad del fármaco no se alteran ni por el momento de la toma durante el día, ni en relación con la ingesta de alimentos.

Se calcula que inhibe aproximadamente el 50% de la absorción del colesterol que llega al intestino diariamente, ya sea procedente de la dieta o de la secreción biliar. Inhibe, además, la absorción de esteroles vegetales.

No afecta la absorción de otros lípidos, como ácidos grasos, triglicéridos, ácidos biliares, estrógenos, progesterona, vitaminas y fármacos liposolubles.

Ante la reducción del aporte exógeno de colesterol se produce una sobreexpresión del número de receptores de LDL colesterol (cLDL) hepáticos, aumentando tanto la absorción como el catabolismo de LDL e inhibe, a su vez, la síntesis hepática de VLDL. Por lo tanto, se reduce el número total de partículas VLDL y LDL.

Estatinas

Aunque existe un efecto de clase, no todas las estatinas son iguales. Las diferencias en la absorción, biodisponibilidad, metabolismo y que sean naturales o sintéticas hacen que sus propiedades, potencia, efectos secundarios e interacciones sean diferentes.

Su eficacia hipolipemiante se fundamenta en su capacidad de reducir la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y la concentración en plasma de cLDL.

La rosuvastatina es la de mayor potencia, seguida de atorvastatina y simvastatina. También es la más efectiva al aumentar niveles de cHDL.

Por cada 40 mg/dl de descenso del LDL colesterol se consigue hasta un 10% de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier causa y hasta un 20% en muerte por enfermedad coronaria.

Recomendaciones

Las últimas guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias establecen para las personas con riesgo muy alto un objetivo de cLDL inferior a 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.

Para alcanzar dicho objetivo, se recomienda el uso de una estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada por el paciente.

Los objetivos terapéuticos en la reducción del cLDL son cada vez más agresivos y el aumento de las dosis de estatinas sigue la regla del 6, de tal manera que por cada duplicación en las dosis se incrementa un 6% adicional el descenso de cLDL, en cambio con la asociación de ezetimiba a cualquier dosis de estatinas logra una reducción adicional del 15-20%.

Evidencia disponible

Diversos estudios avalan los beneficios sobre el perfil lipídico de añadir ezetimiba a la terapia con estatinas frente a la monoterapia.

Entre dichos beneficios están la reducción de cLDL, pero también de triglicéridos (TG), y el aumento de cHDL. De esta manera, para todas las categorías de riesgo y dianas terapéuticas, la combinación de rosuvastatina con ezetimiba fue superior a la monoterapia.

Además, con el tratamiento con ezetimiba no se han descrito efectos secundarios graves. Los más frecuentes son la elevación moderada de las enzimas hepáticas y la aparición de mialgias, sin diferencias significativas en la aparición de estos entre el tratamiento combinado con ezetimiba y estatinas frente a estatinas en monoterapia. Ezetimiba no precisa ajustar la dosis en pacientes con afectación hepática leve ni en aquellos con insuficiencia renal en cualquier fase, y se puede administrar en combinación con cualquier dosis de estatina.

Alto riesgo

Según los datos disponibles de varios estudios, rosuvastatina es una terapia coste-efectiva en el tratamiento de la hipercolesterolemia, frente a simvastatina, atorvastatina y pitavastatina, especialmente en determinados perfiles de pacientes con factores de riesgo cardiovascular alto y muy alto, según la tabla SCORE. La combinación de rosuvastatina y ezetimiba es el tratamiento más coste-efectivo para pacientes de riesgo alto o muy alto para reducir los niveles de cLDL y evitar así eventos cardiovasculares.

Hay trabajos que han comparado la utilización de rosuvastatina a dosis altas en monoterapia con la terapia combinada a dosis medias con ezetimiba en términos de coste-eficiencia en prevención secundaria. Se ha demostrado que la terapia combinada es superior a la monoterapia en dosis altas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Aitor Bote Palacios, en Medicina General Mª Carmen Casitas Muñoz y en Cardiología Irene Narvaez Mayorga, de Talavera de la Reina.