La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol y ofrece un nuevo enfoque de las estrategias para el tratamiento de la hipercolesterolemia.

En el intestino inhibe el transporte a través de la pared intestinal del colesterol y de los esteroles de plantas relacionados. La administración conjunta de ezetimiba con una estatina inhibe tanto la absorción como la síntesis de colesterol, y puede conseguir una reducción del cLDL del 16-18% adicional a la observada con la estatina sola.

La ezetimiba impide, de forma potente y selectiva, la absorción del colesterol biliar y de la dieta al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal sin interferir en la absorción de triglicéridos, vitaminas liposolubles, ácidos grasos y ácidos biliares.

Indicaciones

Las combinaciones de dosis fijas de estatinas están recomendadas en pacientes con alto riesgo cardiovascular que tienen problemas de adherencia al tratamiento. La estrategia de intervención terapéutica se debe decidir en función del riesgo cardiovascular total y de la concentración de colesterol LDL.

También son de utilidad en pacientes no controlados con estatinas en monoterapia y los que están con dosis muy elevadas de estatinas, que producen efectos secundarios.

La ezetimiba aumentaría en torno a un 20% la reducción de LDL, frente a un aumento de la reducción del 6% si se duplica la dosis de estatina

Además, disminuyen los efectos adversos que se relacionan con la toma de dosis elevadas de estatinas.

Prevención primaria

La combinación de rosuvastatina y ezetimiba está indicada en prevención primaria, cuando los objetivos de control de C-LDL están en menos de 130, y este no se alcanza con una estatina de mediana o alta potencia, o si bien estas producen efectos secundarios.

Cuando con una determinada dosis el objetivo no se ha alcanzado, se intensifica el tratamiento con la estatina de más potencia, como rosuvastatina, junto con ezetimiba.

La combinación fija hace que los principios activos actúen de forma sinérgica. Consigue una reducción adicional de colesterol total y del LDL.

Evidencia

En el estudio EXPLORER2 se demostró la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia. En dicho estudio, se randomizó a casi 500 pacientes de alto y muy alto riesgo a recibir rosuvastatina 40 mg en monoterapia, o rosuvastatina 40 mg en terapia combinada con ezetimiba 10 mg. Se observó que la reducción de cLDL fue más marcada en el grupo de terapia combinada. Se alcanzó un 70% de reducción media, frente a un 57% en el brazo en monoterapia.

De igual manera, se produjeron disminuciones superiores de forma estadísticamente significativa, tanto en el colesterol total como de triglicéridos, en el grupo combinado.

Diferente riesgo

Para todas las categorías de riesgo y dianas terapéuticas, la combinación rosuvastatina/ ezetimiba fue superior a la monoterapia.

Así, en el grupo de pacientes de muy alto riesgo, con una meta de cLDL < 70 mg/dl, tan solo el 35% del brazo en monoterapia alcanzó objetivos durante el periodo del estudio. Sin embargo, para el mismo grupo de riesgo, los pacientes que recibieron tratamiento combinado alcanzaron el objetivo de CLDL en el 80% de los casos.

Hipercolesterolemia familiar

En el campo de pacientes con hipercolesterolemia familiar, en el estudio MRS ROZE4 se comparó el uso de rosuvastatina en monoterapia frente a terapia combinada. Los casi 400 pacientes fueron aleatorizados a una dosis de rosuvastatina frente a las mismas dosis en terapia combinada. El grupo de terapia combinada fue en todas las dosis administradas superior a la monoterapia, llegando a un 15% más de reducción en algunos casos. En este estudio también se observaron diferencias significativas en el incremento de cHDL favorables a la terapia combinada.

Prevención secundaria

Por otra lado, gran parte de los pacientes que son de elevado riesgo cardiovascular lo son porque ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida, grupo en el que es necesaria la prevención secundaria.

En este contexto, un estudio de Wang y colaboradores demostró cómo la utilización de la terapia combinada supuso una mejoría a nivel de la carga aterosclerótica coronaria y mejoró su estabilidad, con una tasa significativamente menor de una variable de morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.

Adherencia

La adherencia terapéutica es un caballo de batalla en el paciente crónico. Y esto adquiere un papel aún más protagonista en el paciente con elevado riesgo cardiovascular, que suele ser polimedicado. La utilización de una combinación fija que permita reducir el número de comprimidos tiene un impacto positivo en el cumplimiento de la prescripción, lo que asegura que se obtiene el efecto que se desea conseguir.

El momento de iniciar el tratamiento con una combinación fija debe responder a las necesidades del paciente, a su perfil de cumplidor, al riesgo de interacciones que presente, de sus antecedentes médicos y del objetivo marcado.

Las combinaciones fijas tienen sus indicaciones y mejoran tanto el cumplimiento terapéutico como el riesgo de efectos secundarios, pero esas interacciones deben enmarcarse dentro del contexto clínico que representa cada paciente.

Efectos extralipídicos

Los efectos de la rosuvastatina no se limitan a su efecto hipolipemiante, sino que se ha descrito una acción beneficiosa sobre el estrés oxidativo.

En el estudio ANDROMEDA, la proporción de pacientes en los que se alcanzó un descenso del cLDL por debajo de 70 mg/dl como de la PCR a menos de 2 mg/dl fue significativamente mayor entre los tratados con rosuvastatina.

También, la rosuvastatina reduce la tasa de catabolismo y mejora el recambio de las partículas de HDL. En los individuos con diabetes se verifica un mayor catabolismo de estas partículas, lo que parece explicar el bajo nivel de LDLC en estos enfermos.

Además, en diversos estudios se ha sugerido que la rosuvastatina podría asociarse con beneficios en relación con la función renal en pacientes diabéticos. El fármaco parece mejorar la albuminuria y el estrés oxidativo en forma independiente de sus efectos sobre los lípidos.

Interacciones

En cuanto a las interacciones con otros fármacos, hay que tener en cuenta que la rosuvastatina no es metabolizada a través de la isoenzima CYP3A4, por lo que parece poco probable la interacción con inhibidores de la CYP3A4 como ketoconazol, eritromicina, itraconazol.

La coadministración de un antiácido y rosuvastatina (40 mg) disminuye la concentración plasmática de la rosuvastatina en un 54%. Sin embargo, si el antiácido se administra 2 horas después de la rosuvastatina, no se observa ninguna alteración de las concentraciones plasmáticas de la rosuvastatina.

La administración de anticonceptivos orales (etinilestradiol y norgestrel) y rosuvastatina aumentan las concentraciones plasmáticas de etinilestradiol y norgestrel en un 26% y un 34%, respectivamente. Se desconoce el mecanismo de esta interacción.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Begoña Martínez Eguía, Begoña López Maeso y Rubén Natividad Andrés, del Centro de Salud Las Arenas, y los médicos de Familia Emiliano de la Fuente Ila, Francisco José Fernández-Rosillo Padilla y Juan Manuel Álvarez Gutiérrez, de Albacete.