El concepto de inercia clínica o terapéutica está relacionado con el fallo de los médicos en iniciar o intensificar una terapia que está indicada cuando no se han alcanzado los objetivos establecidos. Es frecuente en patologías crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial y la dislipidemia.

En ella intervienen factores dependientes del paciente, de la enfermedad y del médico.

En el registro EUROASPIRE V, solo un tercio de los pacientes coronarios estaban en objetivos de cLDL. Datos similares se detectaron en el estudio REPAR, donde se demostró que en las consultas de Cardiología en España el control de cLDL sigue siendo muy deficitario (26%).

Dicha situación se debe a una infrautilización de las terapias hipolipemiantes disponibles; el 45% de los pacientes estaban tratados con estatinas de alta intensidad y solo el 14% con ezetimiba.

Inercia terapéutica

En un registro español hasta en un 43% de las visitas médicas se actúa con inercia terapéutica.

Un aspecto a tener en cuenta en la terapia hipolipemiante es la infravaloración del riesgo cardiovascular. En ocasiones, no se tiene en cuenta el conjunto de factores de riesgo cardiovascular y por tanto se determinan unos objetivos terapéuticos de cLDL menos estrictos de los que realmente corresponden al paciente.

La asociación con factores de riesgo coronario, incluida la diabetes, no motiva cambio del tratamiento. En ocasiones, la prescripción de tratamiento hipolipemiante es insuficiente para cumplir con los objetivos terapéuticos establecidos en las guías de práctica clínica, tanto en prevención primaria como secundaria.

Combinaciones

Una posible solución a la inercia terapéutica es el uso de combinaciones fijas de hipolipemiantes. Entre sus ventajas están que preservan y facilitan la eficacia, incrementan la adherencia terapéutica, llevan a un control más rápido, reducen los costes y los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

La simplicidad del tratamiento proporciona una opción más conveniente para el manejo de la dislipemia, especialmente en pacientes de alto riesgo que pueden estar siendo tratados para factores de riesgo cardiovascular concomitantes. Una mejor adherencia se traduce en beneficios en salud y un mejor perfil de tolerabilidad, debido a que, por lo general, se emplean dosis menores.

Cifras objetivo

Los ensayos clínicos con fármacos para disminuir el colesterol aterogénico, con estatinas, estatinas combinadas con ezetimiba o con inhibidores de la proteína PCSK9, han demostrado que cuanto más bajo es el valor de cLDL mayor es el efecto preventivo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

De hecho, no se ha identificado un valor umbral por debajo del cual el descenso del cLDL deje de asociarse con una reducción del riesgo cardiovascular. Incluso con valores de cLDL <30mg/dl tampoco se han observado efectos negativos para la salud relacionados con estas bajas concentraciones, si bien son necesarios estudios a más largo plazo.

Inicio del tratamiento

Así, el cLDL del paciente con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica cabe aplicar cuanto más bajo y cuanto antes, mejor. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que los pacientes con síndrome coronario agudo inicien lo antes posible un tratamiento con estatinas de alta potencia, con independencia de sus valores de cLDL.

La combinación de estatinas con ezetimiba es segura y bien tolerada, por lo que siempre debe ser de primera elección a la hora de reducir el nivel de colesterol LDL hasta las cifras objetivos en prevención primaria y secundaria.

Mecanismos de acción

La reducción adicional de la ezetemiba sobre la monoterapia con estatinas se produce porque cada fármaco actúa sobre una vía diferente. Ezetimiba bloquea la absorción intestinal mientras que las estatinas se comportan como un inhibidor competitivo selectivo de la HMGCOA reductasa, enzima que limita la velocidad de biosíntesis del colesterol e inhibe la síntesis del colesterol en el hígado.

Las guías de práctica clínica ponen de relieve la necesidad de conseguir lo antes posible una bajada de LDL colesterol.

Basándose en los resultados obtenidos en el estudio PROVE-IT se recomienda iniciar estatinas de alta potencia a la dosis máxima tolerada en los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.

Por su parte, en el estudio IMPROVE-IT se evidenció el beneficio pronóstico que suponía el añadir ezetimiba al tratamiento con estatinas en pacientes que habían sufrido un evento coronario.

Más tarde en los estudios FOURIER Y ODDISEY se objetivo un impacto pronóstico positivo con los inhibidores de PCSK9.

Primeras pautas

Respecto al objetivo de LDL colesterol a conseguir hay consenso generalizado en las diversas guías de práctica clínica en distintos escenarios clínicos (síndromes coronarios crónicos, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) de intentar bajar por debajo de 55 mg/dL y/o lograr un 50% de reducción de los niveles previos de LDL.

Si en un periodo de 4-6 semanas no se lograra alcanzar dicho objetivo con estatinas de alta potencia se recomienda la asociación de ezetimiba. Si el objetivo de LDL colesterol no se alcanza después de 4-6 semanas con la dosis máxima tolerada de estatinas y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de PCSK9.

Hay que valorar la respuesta analítica al tratamiento iniciado y después de cada modificación en la pauta terapéutica  tras 8 o 4 semanas hasta alcanzar los niveles objetivo de LDL colesterol.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Miguel Vegas Valle, José Mª Turiel Martínez, Ernesto Hernández Martín y José Manuel García Ruiz, de Gijón, y Yolanda Martin Blázquez, Ramón Bover Freire, Ana Gonzalez Mansilla y  Paula Navas Tejedor, de Madrid.