Por diversas razones, en dislipemias no se consiguen los objetivos terapéuticos marcados. Las estatinas disponibles permiten reducir el cLDL hasta un 55 por ciento en monoterapia y en combinación con ezetimiba las cifras pueden llegar al 70 por ciento. Por esto, solo los pacientes con cifras de CLDL superiores a 250 mg/dl que debieran llegar a 100mg/dl pueden no alcanzar ese objetivo.

El abandono terapéutico se sitúa alrededor del 50 por ciento y es importante a la hora de valorar la consecución de objetivos. Un correcto abordaje por parte de los equipos de salud que tratan a este grupo de pacientes se asocia a un incremento de la adherencia y al número de pacientes que alcanzan objetivos.

En general, los factores que influyen para no alcanzar los objetivos de LDL son el desconocimiento de ese objetivo en poblaciones de alto riesgo, los efectos secundarios asociados al tratamiento crónico con estatinas, la mala adherencia al tratamiento, la inercia terapéutica que tiene lugar cuando no se plantean cambios de terapias bien toleradas, la polifarmacia, no seguir las guías de práctica clínica como patrón en la consulta y subestimar el riesgo en algunos pacientes.

Al combinar ezetimiba a una estatina se consiguen unas reducciones adicionales de al menos un 20 por ciento, según los grupos de pacientes que se traten. Esto permite asociar a una estatina de potencia media/alta a ezetimiba y conseguir reducciones superiores al 60 por ciento sin necesidad de llegar a dosis máximas de estatina, ya que con esas presentaciones de altas dosis de estatinas se disparan los efectos indeseados de este tipo de fármacos.

Efecto complementario

Las estatinas y la ezetimiba tienen un mecanismo de acción complementario en la reducción de los niveles de colesterol en sangre, aunque cada una lo hace por un mecanismo de acción diferente. Las estatinas inhiben la enzima hidroximetil glutamil CoA reductasa o HMG-COA reductasa, cuya función es regular la velocidad de síntesis de colesterol en el hígado y en otros tejidos. La estatina se une a dicha enzima evitando que la HMG-CoA se convierta a mevalonato, metabolito indispensable en la biosíntesis del colesterol. Así, los efectos de las estatinas, al intervenir en la síntesis del colesterol por la inhibición de la HMG-CoA reductasa, son una reducción del colesterol intracelular, un aumento de la síntesis de receptores LDL y una mayor captación de colesterol por parte del hígado con su consecuente reducción en plasma.

Otros efectos

También tienen los llamados efectos pleiotrópicos, que son otros efectos cardiovasculares beneficiosos, sobre todo en la pared arterial y que explicarían el beneficio no atribuible a la reducción del C-LDL que se ha observado en numerosos estudios.

Por su parte, la ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol, pero de otras moléculas, como ácidos grasos y ácidos biliares, triglicéridos o vitaminas liposolubles. Actúa sobre el transportador de esterol, el NPC1L1, que se encuentra en las microvellosidades intestinales y que es el responsable de la captación intestinal de colesterol y fitoesteroles.

Interacciones

Las interacciones más importantes de las estatinas se producen a nivel hepático, ya que suelen emplear la vía del citocromo P450 para su metabolización. Pero cada una de ellas emplea isoenzimas distintas, por lo que dependiendo de esa isoenzima tendrá mayores o menores interacciones con otros fármacos. Como una gran mayoría se metabolizan por la isoenzima CYP3A4, aquellas estatinas que comparten esta vía de metabolización tendrán más posibilidades de interaccionar con otros medicamentos. Son el caso de lovastatina, simvastatina y, en menor medida, atorvastatina. El resto de estatinas usan la isoenzima CYP2C9, por lo que tendrán menor probabilidad de interaccionar con otros medicamentos.

En el caso de ezetimiba, se trata de un fármaco muy bien tolerado y con pocas interacciones, aunque como bien indica su ficha técnica, hay que tener especial precaución con la ciclosporina, anticoagulantes y colestiramina. Con los fibratos hay que tener precaución por la falta de estudios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Juan García Sempere, Manuel Cano Arjona, Ernesto V. Ferras Sardinas y Rafael Llin Sanz, del Centro de Salud Ibi; los médicos de Atención Primaria Mª Ángeles Miguel Abanto, Hugo Juan Galinari, Yolanda Fernández Martín y Luis Tellerías Sebastián, del Centro de Salud Barcelona, de Móstoles; los cardiólogos Marta Mateos García, Inmaculada Roldán Rabadán, Pedro Luis Talavera Calle, Patricia Clares Montón y Alberto Esteban Fernández, del Hospital La Paz, de Madrid; Higinio Iglesias Franco, María Eugenia Seguro Requejo, María Ángeles Díaz Entresotos Cortes, María Paz Pérez Unanua, Manuel Roca Guardiola, Ana Mª Parrella Martin Gamero, Alejandra Miguel Gordillo y María Espejo Romero, del Centro de Salud Los Castroviejos; José Antonio Atahonero Salas, Marcos Pardo Fernández y Pilar Cecilia Cermeño, del Centro de Salud Madridejos; Francisco Matador Alcántara, José Manuel Castro Berzosa, Juan Carlos Moreno Fernández, Luis Enrique Morales Cobos y Lorenzo García Haba, del Centro de Salud de Illescas; la cardióloga Amelia Carro Hevia, de la Clínica Asturias, de Oviedo; y los médicos de Familia Rubén Darío Villa Estébanez, del Centro de Salud de Grao; Manuela Gutiérrez Fernández y Rodrigo Abad Rodriguez, del Centro de Salud de Pola de Siero, y Leonardo Mata Rodríguez, del Centro de Salud de Teatinos, en Oviedo, y José Cachón Fernández y Gertrudis María Banciella Rodríguez, del Centro de Salud la Magdalena; Ana Fernández Ceñal, y Blanca Navarro Lacera, del Centro de Salud Llano Ponte, ambos en Avilés, y el internista Marcos Álvarez Pérez, del Hospital de Jarrio, en Navia.