El manejo terapéutico para el control del asma tiene como objetivo aliviar los síntomas y disminuir el riesgo de exacerbación. En ese sentido, los glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis medias junto con un agonistas β2 adrenérgicos de acción larga (LABA) o broncodilatadores de acción prolongada se posiciona como el tratamiento de elección en el manejo de pacientes asmáticos con síntomas leves y moderados, según la Guía GEMA 5.2.1
Con esa combinación de fármacos “se consigue una mayor tasa de reducción de exacerbaciones, mejora la función pulmonar y el paciente aprecia un alivio de lo síntomas en comparación con el aumento de dosis de glucocorticoides”1, explica Silvia Toldrá Reig, alergóloga en el Hospital Imed Valencia.
Esta asociación farmacológica permite el tratamiento de la inflamación crónica que define el asma y el control de los síntomas asmáticos “mejorando la calidad de vida del paciente sin necesidad de incrementar las dosis de corticoides inhalados (CI) y los efectos secundarios que pueden lleva asociados”, añade la doctora Rocío Gámez Martín, alergóloga en la Clínica Beiman, en Sevilla.
Otra ventaja de esta elección, continua la doctora Toldrá, radica “en la importancia del uso de un único dispositivo que se pueda utilizar tanto en pauta fija como en terapia MART, reduciendo de esta forma la dosis de glucocorticoide inhalado así como el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA)”.2,3
Mejor que dosis altas de CI
Una revisión de la base de datos Cochrane reveló que, aunque no hay diferencias significativas en el uso de LABA más glucocorticoides inhalados a dosis media frente a dosis más altas de glucocorticoides inhalados en la prevención de las exacerbaciones, la terapia combinada incrementó la mejoría en la función pulmonar, el control de los síntomas y el uso de agonistas β2 de rescate”4, tal como recuerda el doctor Miguel Turégano Yedro, médico de familia en el Centro de Salud Aldea Moret, en Cáceres.
Dada la evidencia existente, “en los adultos con asma que usan dosis de mantenimiento moderadas-altas de corticoides inhalados, la adición de LABA tiene un efecto de ahorro en el uso de corticoides inhalados permitiendo reducir sus dosis”, destaca el doctor Turégano. “De hecho, en las actuales guías, se prefiere el uso de LABA más CI a una mayor dosis de CI en los distintos escalones del asma”, agrega.
¿Todos los CI son igual de eficaces?
Los corticoides inhalados son considerados los fármacos antiinflamatorios de elección para el tratamiento de mantenimiento de la mayoría de los pacientes con asma persistente. “Su eficacia deriva de su capacidad de inhibición de numerosos pasos del proceso inflamatorio en paralelo”, destaca el doctor Luís Mario Tubella Martí, alergólogo en Cenvi Mèdic, en Barcelona.
“Su eficacia demostrada, unido al hecho de que no disponemos de otros fármacos antiinflamatorios más eficaces que actúen tan precozmente en la cascada inflamatoria en el asma, permite prever que seguirán siendo en las próximas décadas los fármacos fundamentales en el tratamiento del asma”, concluye el doctor Tubella.5
Según este especialista, los corticoides inhalados disponibles se considera que tienen una eficacia similar a dosis equipotentes, “si bien presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes que pueden justificar un perfil distinto en cuanto a efectos adversos”.6 Por tanto, a la hora de iniciar un tratamiento con un CI es esencial valorar tanto la eficacia como la seguridad de los fármacos.
Propionato de fluticasona, budesonida y beclometasona
A la hora de conocer las diferencias entre corticoides inhalados, la doctora Toldrá señala que “pese a que hay quien considera que las diferencias en cuanto a eficacia no son significativas con dosis equipotentes, se necesitan dosis menores de propionato de fluticasona y budesonida frente a beclometasona para alcanzar el mismo efecto”.
Para justificar su argumento, señala que, en 2007, una revisión de 71 estudios clínicos de Crochane −tanto en niños como adultos− que comparaba el uso de estos tres GCI.7 “Cuando la proporción de la dosis era 1:1 el propionato de fluticasona produjo una diferencia significativa en el PEF matutino, vespertino y el FEV1 en comparación con budesonida y beclometasona. Sobre las exacerbaciones los resultados fueron variados y no se observaron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos (faringitis, candidiasis oral, ronquera/tos)”7, explica.
También debe tenerse en cuenta, señala la especialista, que la biodisponibilidad de los GCI es diferente siendo considerablemente mayor para la beclometasona con un 41 %, seguida de budesonida con un 11 % y propionato de fluticasona con apenas un 1 %.8 “Esto es relevante de cara a la aparición de efectos adversos derivados de su uso crónico”, apunta.
Factores que determinan la dosis de CI
La práctica clínica habitual a la hora de decidir la dosis de corticoide inhalado para tratar asma se basa en lo establecido en las guías GEMA y GINA, si bien es importante valorar la tolerancia del paciente, sus factores de riesgo y perfil según el tipo de asma que presente, resume el doctor Miguel Henrique Reyes Cotes, neumólogo en el Hospital Comarcal del Noroeste, Murcia.
“Se deben considerar el control clínico del paciente, la frecuencia de las exacerbaciones, la afectación de su calidad de vida y los resultados de las pruebas funcionales respiratorias”, dice el experto. “Es importante que si se observa mejoría clínica y de pruebas funcionales, se evite la inercia terapéutica y se desescale el tratamiento de forma progresiva con el seguimiento clínico del paciente, siendo posible volver a un estado intermitente y de buen control en algunos casos”1. “También es importante recomendar al paciente optimizar las medidas preventivas personalizadas”, añade.
“No obstante, –añade Guillermo Samuel Loscertales Vacas, residente de Neumología en el Hospital Clínico Lozano Blesa, en Zaragoza–, que “el asma posee una peculiar característica de variabilidad en el tiempo que hace necesaria la reevaluación periódica para obtener la dosis de corticoide inhalado mínimas para mantener el control de la enfermedad”9. “Y si se obtiene un control durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento se puede reducir progresivamente”10.
Ventajas de los nuevos inhaladores DPI
El tipo de inhalador y partícula, así como la técnica de inhalación, también son cruciales en el tratamiento del asma. De ello va a depender dónde se depositen las partículas y consigamos mayor efecto terapéutico y, por otro lado, incidirá en la aparición de efectos secundarios.
La combinación a dosis fija de fluticasona propionato/formoterol es una nueva combinación de un glucocorticoide inhalado y un agonista β2-adrenérgico de acción larga ampliamente conocidos y utilizados disponibles en un mismo dispositivo. A juicio del doctor Juan María Beitia Mazuecos, alergólogo en el Hospital Universitario de Guadalajara, “los dispositivos que combinan CI y LABA, en general, mejoran la adherencia al tratamiento de los pacientes asmáticos al simplificar su administración en un solo dispositivo”.
Sobre los nuevos dispositivos disponibles en el mercado con esta combinación, el experto señala que cuentan con la ventaja de que “permiten administrar concentraciones más bajas de los dos principios activos consiguiendo una eficacia comparable a concentraciones más altas de otros dispositivos con la misma composición galénica. Con esto se reduce la exposición sistémica a los medicamentos y los posibles efectos secundarios”, indica.
“Con los dispositivos que utilizan el sistema Spiromax, –añade la doctora Toldrá– se logra un alto grado de dispersión precisando un flujo inspiratorio de entre 40-60 L/min con lo que favorece mayor depósito pulmonar frente a otros sistemas (25-35 %)”. Además, asegura que la dosis liberada va a ser siempre uniforme, no precisa de coordinación a la hora de realizar la inhalación minimizando los posibles errores, son dispositivos pequeños y fáciles de usar y reducen la huella medioambiental ya que no utilizan gases contaminantes.11
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Antonio Moreno Fernández, Guillermo Loscertales Vacas, Juan María Beitia Mazuecos, Luis Mario Tubella Martí, Macarena Toro Sainz, Miguel Henrique Reyes Cotes, Miguel Turégano Yedro, Rocío Gámez Martín y Silvia Toldrá Reig.
Referencias:
1 GEMA 5.2. Guía española para el manejo del asma. Disponible en: https://se-fc.org/wp-content/uploads/2022/05/GEMA-5.2-Final.pdf.
2 Lommatzsch M. Disease-modifying anti-asthmatic drugs. Lancet 2022;399:1664-68.
3 Chapman KR, et al. Patients and physicians perspectives on the burden and management of asthma: Results from the APPaRENT 2 study.Respiratory Medicine 201 (2022) 106948.
4 Greenstone IR, Ni Chroinin MN, Masse V, Danish A, Magdalinos H, Zhang X, Ducharme FM. Combination of inhaled long-acting beta2-agonists and inhaled steroids versus higher dose of inhaled steroids in children and adults with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD005533.
5 Daley-Yates PT, Brealey N, Kumar B et al. Dose responses for topical efficacy and systemic activity, dose equivalence and relative therapeutic index for fluticasone furoate (FF), fluticasone propionate (FP) and budesonide (BUD) in asthmatic subjects. Eur Respir J. 2019. 54:OA2106.
6 Daley-Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:372–380.
7 Adams N, Lasserson T, et al. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002310.
8 Daley-Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:372–380
9 Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008; 32: 545-54.
10 Bateman ED, Jacques L, Goldfrad C, Atienza T, Mihaescu T, Duggan M. Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 563-70.
11 Anexo I Ficha técnica BroPair Spiromax, consultado 7/3/2023: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/bropair-spiromax-epar-product-information_es.pdf.