En una revisión realizada por la Colaboración Cochrane se llegó a la conclusión que el efecto de la rosuvastatina en la reducción del nivel de colesterol total sanguíneo, el colesterol LDL y el colesterol no HDL fue linealmente dependiente de la dosis. Los datos para la rosuvastatina fueron lineales en el rango de dosis prescrito habitualmente. Si se establece una comparación informal con atorvastatina, estos datos representan una potencia tres veces mayor.

Y es que la rosuvastatina es una de las estatinas más potentes, que al igual que las otras seis estatinas comercializadas, se prescribe para reducir tanto el colesterol total como el colesterol LDL (LDLc) y prevenir eventos cardiovasculares.

Dependiendo de la capacidad reductora de CLDL plasmático, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos según su potencia o intensidad hipolipemiante. Las de baja potencia ofrecen una reducción <30 por ciento; las de moderada, entre 30 y 50 por ciento, y las de alta, superior al 50 por ciento. En este último grupo se incluirían, según la guía de American College of Cardiology/ American Heart College Association (ACC/AHA), la rosuvastatina en dosis diaria de 20 mg y la atorvastatina a dosis de 40 y 80 mg.

Acción sinérgica

El uso combinado de ezetimiba y rosuvastatina se basa en el mecanismo de acción distinto y complementario. Mientras que las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, que limita la velocidad de síntesis del colesterol, la ezetimiba reduce selectivamente la absorción del colesterol en el intestino, lo que reduce el aumento vicariante de la absorción que tiende a producirse con las estatinas y limita su eficacia.

Las estatinas también disminuyen el ensamblaje y la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con lo que se reducen los triglicéridos plasmáticos y, por un mecanismo poco conocido, producen un ligero aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL).

La ezetimiba actúa tanto sobre el colesterol de la dieta como sobre el procedente de la circulación enterohepática, que es cuantitativamente más importante, por lo que la eficacia del fármaco no depende de la dieta que siga el paciente.

Indicaciones

El tratamiento combinado de rosuvastatina y ezetimiba está indicado en las situaciones clínicas en que las estatinas, como fármaco de elección, no sean capaces de conseguir los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, ya sea porque el paciente tenga concentraciones basales de colesterol muy elevadas, tenga disminuida la respuesta a las estatinas o sufra efectos secundarios.

Diversos estudios avalan la eficacia de la combinación. El estudio JUPITER se llevó a cabo en prevención primaria en pacientes con niveles de PCR elevados. La rosuvastatina demostró reducción de eventos cardiovasculares del 44% a 1,9 años de seguimiento. También se constató una reducción en volumen de placa de ateroma en arterias coronaria valorada en IVUS y a nivel de arterias carotideas disminución del grosor intima-media carotidea.

Mejores datos

El estudio EXPLORER demostró la superioridad de la combinación rosuvastatina/ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia. Se randomizó a casi 500 pacientes de alto y muy alto riesgo a recibir rosuvastatina 40 mg en monoterapia, o rosuvastatina 40 mg en terapia combinada con ezetimiba 10 mg. Se observó que la reducción de cLDL fue mucho más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70% de reducción media, frente a un 57% en el brazo en monoterapia. De igual manera, se produjeron disminuciones superiores de forma estadísticamente significativa, tanto a nivel del colesterol total como de triglicéridos, en el grupo combinado.

En el ensayo GRAVITY se compararon las dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg) contra las dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), añadiendo en todos los casos ezetimiba. Como era esperable, los pacientes con una mayor reducción del cLDL fueron los pacientes con la combinación de rosuvastatina 20 mg y ezetimiba 10 mg.

En pacientes con elevado riesgo cardiovascular que ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida, un estudio de Wang y colaboradores demostró cómo la utilización de la terapia combinada supuso una mejoría a nivel de la carga aterosclerótica coronaria y mejoró su estabilidad, con una tasa significativamente menor de una variable de morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.

Otros efectos

Las estatinas ejercen acciones que no parecen explicarse únicamente por la reducción de colesterol y se cree que están relacionadas con otras propiedades, como pueden ser antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas…, asociadas a su acción sobre las proteínas G. De hecho, se están estudiando estos posibles efectos extralipídicos en diferentes enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades, como sepsis, cáncer, demencia.

Las acciones antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas o antiproliferativas, entre otras, se traducirían en una reducción de la morbimortalidad, no justificables únicamente por la reducción de CLDL.

Proteínas celulares

A través de estos potenciales efectos en las proteínas celulares, las estatinas pueden tener una serie de propiedades antiateroscleróticas y antitrombóticas, como la inhibición del crecimiento de la célula muscular lisa, de la adhesión celular, de la activación plaquetaria y de la secreción de PCR, entre otras.

La disfunción endotelial es un precursor de aterosclerosis. Por lo tanto, mejorar la función endotelial contribuirá de forma indiscutible a la protección vascular. Se han descrito múltiples acciones de las distintas estatinas en diferentes contextos, clínicos y experimentales, que participarían en este fenómeno vasculoprotector independientemente de la reducción del CLDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Rubén Cordón Ruiz, Belén González Ara, Jonathan Montoya Arenas y Lourdes Clemente Jiménez, de Zaragoza; los especialistas en Medicina General Rafael Rodríguez Cortes, Carlos Elías Becerra y Miguel Ángel Martin Puertas, del Centro de Salud Luis de Toro, Plasencia; los médicos de Familia Eva Carrascosa García, José Manuel Sáez Pérez, Mª Desamparados Tercero Fuster, Jesús Enriquez Barbe, Juan Ignacio Garcia Hervas y Oscar Sala Lajo, de Valencia, y Manuel Aguirre Pardillos, Fernando Fenollosa Adam y Heliodoro Ibañez Bargues, de Sueca.