Los Comités de Ética Asistencial (CEA) nacen como consecuencia de los avances técnicos aplicados a la Medicina que se desarrollan en la segunda mitad del siglo XX y que pronto comienzan a crear situaciones de conflictividad en la ética de médicos e investigadores.
La primera regulación de los CEA en España a nivel estatal es la Circular de 30 de marzo de 1995, desarrollada por el Insalud
En España, el primer comité asistencial de ética se establece en el Hospital Materno-Infantil de Sant Joan de Deu de Barcelona en 1974, fundado por la orden religiosa del mismo nombre, se puede considerar no sólo pionero en nuestro país, sino un hito en el ámbito mundial. Pero la primera regulación de los comités de ética en las instituciones sanitarias españolas parte de la Ley del Medicamento de 1990, que requerían la intervención de comités de ética de investigación para poder poner en marcha cualquier ensayo clínico.
Posteriormente, ya en 1995, una circular de la Subdirección General de Atención Especializada del Instituto Nacional de la Salud de fecha 30 de marzo, dispone que en aquellos de sus hospitales donde existen profesionales médicos o de enfermería formados en bioética, se inicie el proceso de creación de Comités Asistenciales de Ética. La creación de la especialidad en Medicina de Familia propicia asimismo la aparición a finales del pasado siglo de los primeros comités de ética asistencial específicos en la Atención Primaria.
A partir de entonces los CEA han ido desarrollándose y asentándose en los centros sanitarios, fundamentalmente en los hospitales, en una trayectoria no exenta a menudo de la incomprensión de los propios gerentes o las presiones de las partes que pudieran verse implicadas en los asuntos tratados por ellos.
Para Rogelio Alisent, coordinador de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Presidente de la Comisión Central de Ética y Deontología de la Organización Médica Colegial , las administraciones sanitarias no han mostrado en la mayoría de los casos ningún interés por su funcionamiento, bien por no haber entendido su importancia o por existir otros problemas prioritarios que atender. pero 'a estas alturas 'afirma- un gerente que no se ha preocupado de que el comité funcione en su institución, no puede alegar que la causa se deba a la ignorancia, sino simplemente a la falta de interés'.
A pesar de la importancia que los CEA tienen en la Sanidad actual, su implantación no es la idónea, como lo atestigua su infrautilización
Por otro lado, los comités de ética asistencial, como ocurre con otros muchos tipos de comisiones, no son ajenos a tensiones y presiones de todo tipo ya que los informes que emita pueden llevar implícita una crítica a un organismo o institución determinada. Rogelio Alisent plantea casos de informes que, respondiendo a un problema teóricamente clínico, tiene como base una deficiencia estructural que obliga a la institución a tener que reformar un aspecto meramente organizativo. Aunque entre las funciones expresamente excluidas de las competencias de un CEA se encuentre aquellas referidas a denuncias de defectos estructurales, salariales o laborales, no cabe duda que éstos intervienen con frecuencia de forma determinante en un conflicto puramente ético.
Por su parte, Gonzalo Herranz, profesor de Ética Médica y director del Departamento de Humanidades Biomédicas de la Universidad de Navarra, advierte en su informe 'La Bioética, asunto público: presente y futuro de los Comités Internacionales y Nacionales de Bioética', que los comités de ética son muy vulnerables a las presiones institucionales, pues el poder que los ha erigido puede también destruirlos: 'Puede suceder y de hecho ha sucedido 'afirma- que los comités sigan el destino de la institución o del grupo político que los ha creado, o que se vean supeditados a los vaivenes de las mayorías parlamentarias o de la política de partidos'.
Los CEA en la Atención Primaria
Si bien los CEA comenzaron a establecerse en los centros hospitalarios, la evolución que ha ido teniendo la Atención Primaria y el aumento de la complejidad de los casos que se le plantean al médico de familia, quien se encuentra cada vez más a menudo con problemas éticos no siempre susceptibles de ser resueltos por él mismo y por los profesionales de su equipo, ha propiciado que se desarrollen comités éticos específicos para este primer nivel asistencial.
Paralelo al auge de la Atención Primaria en la Sanidad española, se fue observando que los problemas éticos asistenciales específicos en Primaria necesitan de comités éticos que los resolvieran de la misma forma que en la Medicina hospitalaria. El dilema se presenta a la hora de determinar la conveniencia de establecer comités éticos independientes para la Primaria o si, por el contrario, bastaría con los CEA de referencia establecidos por circunscripciones sanitarias, generalmente gerencias de área.
Para Rogelio Alisent, esta disyuntiva dependería en gran medida de la extensión de la zona que deba ser cubierta por el CEA y la cercanía del médico de familia a dicho comité: 'Hay razones para pensar ' afirma Alisent ' que dependerá de las características de tamaño, la estructura del territorio sanitario y también de algo decisivo como son las circunstancias históricas del grupo de profesionales que promueve la constitución del CEA. no obstante, lo que sí está claro es que todas las opciones deberían estar abiertas'. En todo caso, la coordinación en el ámbito de comités éticos entre Primaria y hospitalaria debería ser la mayor posible, pues como más adelante se verá, es este problema de la coordinación uno de los que mayor importancia revisten entre los temas tratados por los CEA.
Lo cierto es que, a pesar de la reconocida importancia que los comités de ética asistencial representan para la Sanidad actual, su implantación tanto en hospitales como en centros de salud no es aun la idónea, como lo atestigua la infrautilización en la que a día de hoy se encuentra en multitud de casos. Así, en el ámbito de la Atención Primaria, el número de consultas que reciben anualmente los CEA pueden contarse con los dedos de una mano. La primera causa de este bajo número de casos estaría en el propio proceso de consulta al comité, con procedimientos de índole burocrático y público discernimiento de un problema ético que se le plantea a un profesional ante una serie de personas a las que tal vez ni conozca personalmente.
Pero, al margen de las consultas formales que se puedan plantear a los comités de ética asistencial, lo cierto es que, en la práctica, sus miembros sí son consultados con cierta asiduidad de manera informal, aunque con plenos resultados satisfactorios ya que el profesional que plantea esa consulta informal es adecuadamente asesorado, cumpliéndose de esta forma una de las funciones de dichos comités.
En cuanto a los temas objeto de consulta a los comités de ética asistencial convendría en primer lugar diferenciar aquellos de tipo asistencial y que le son, por tanto, de su competencia, de aquellos otros de marcado aspecto deontológico y cuya competencia atañe a los colegios profesionales. Por otra parte, mientras que en el medio hospitalario los casos más frecuentes giran en torno a los cuidados intensivos y los paliativos, en Atención Primaria prevalecen los de relación entre Atención Primaria y Especializada, abuso del sistema sanitario, gestión de bajas laborales, distribución de recursos, confidencialidad, relación con la industria farmacéutica, comunicación de malas noticias al paciente, ética de la prescripción, conflictos dentro del propio equipo y cuidados domiciliarios.
Rogelio Alisent estima que en Atención Primaria son frecuente, a diferencia de los hospitales, las consultas sobre temas estructurales y organizativos, de confidencialidad de datos y de relación con la industria farmacéutica y con las mutuas. también se observa que ocupan un lugar preeminente, por encima incluso de los que podríamos considerar como 'clásicos', los problemas éticos derivados de la relación entre Primaria y Especializada, como consecuencia de la falta de coordinación y de relación entre ambas y que al médico de familia le genera considerables dudas: 'esto se da 'afirma- en casos como los de las listas de espera, cuando se remite un paciente a especializada para pruebas complementarias que pueden tardar mucho tiempo y que generan problemas éticos con respecto a la baja laboral, la posibilidad de recomendar aligerar los trámites acudiendo a la medicina privada... Eso el médico lo vive con una preocupación ética mucho más trascendente que otros temas frecuentes en su consulta'.
Funciones de los CEA
Xavier Sarrias Lorenz, nefrólogo del Hospital Universitario de Bellvitge y vicepresidente de la Asociación Catalana de Estudios Bioéticos, en su artículo 'Los Comités Éticos Asistenciales. Decisión de grupo y responsabilidad asistencial', considera que las tres funciones fundamentales de los CEA son la formación ética, tanto de los propios miembros del comité como de los profesionales. el análisis de los casos clínicos problemáticos y la elaboración de informes para la orientación de profesionales, pacientes o familiares que lo soliciten. y la elaboración de directrices sobre temas relacionados con la política sanitaria de la institución en la que ejercen su asesoramiento. motivo este último por el cual surgieron dichos comités y que consistiría, en la práctica, en el estudio y resolución de los casos concretos que fuesen planteados.
Por su parte, Juan Carlos Álvarez, profesor de Bioética de la Universidad Pontificia de Comillas, en el informe sobre 'Comités de ética asistencial' destaca como la función más importante, y al mismo tiempo más dura, menos valorada y menos espectacular de estos comités, la de la formación en bioética de los profesionales sanitarios y de todo el personal de la institución. 'generalmente 'afirma- es más atractiva la resolución de casos, pero lo que a la larga hace cambiar las actuaciones de los profesionales es la educación, la formación, el conocimiento de los problemas y de la manera de solucionarlos'.
Pero, solapados a veces con las funciones que deben desarrollar los CEA, existen una serie de aspectos problemáticos que los comités han de eludir para que su actividad alcance la finalidad deseada. Juan Carlos Álvarez considera que una de las tentaciones más frecuentes en la que suelen caer los profesionales que buscan asesoramiento por parte de los comités de ética asistencial es la de pretender transferir a éstos la propia responsabilidad del consultante, pues será éste, en última instancia, el único responsable en la toma de las decisiones. Por su parte, los CEA deberán evitar caer en la trampa de emitir informes que, en lugar de aconsejar en la toma de decisiones, emitan juicios sobre las actuaciones de los profesionales, personas o instituciones implicadas. asimismo deberán evitar las solicitudes de informes en casos que se encuentren 'sub judice', pues esa situación indicaría que las decisiones clínicas ya han sido tomadas, convirtiéndose entonces el comité en un mero perito del juez, el fiscal o la defensa del caso en cuestión. los CEA deben asimismo evitar las solicitudes de validación de los formularios de consentimiento informado pues, si bien dichos comités deben ayudar a todo aquel que voluntariamente solicita asesoramiento, no es su función validar o invalidar de forma vinculante este tipo de formularios.
Junto con Xavier Sarrias, Joan Vidal-Bota y Fernando Ros Sevilla, ambos miembros también de la Asociación Catalana de Estudios Bioéticos, advierten también de usa serie de peligros, tales como caer en una cierta indefinición del modelo y objetivos que deben tener los CEA y que pueden llegar a confundirlos con una comisión deontológica. también la ausencia de procedimientos de trabajo bien determinados. una excesiva obsesión en conseguir una unanimidad en sus decisiones, a menudo imposible. una falta de autocontrol que les haga derivar en discusiones circulares, argumentaciones recurrentes o desviaciones temáticas. un nivel escaso de conocimientos éticos o de bioética, junto a una falta de incentivos que redunde en una inadecuada dedicación y, por último, una pérdida de independencia que convierta al CEA en un mero instrumento con el que la dirección, la gerencia u otras instancias superiores buscan justificar sus propios intereses, alejándole del principal objetivo que no sería otro que ayudar a los propios pacientes.
En los comités de ética ha de recalcarse, sobre todo, su carácter meramente consultivo y asesor
¿Quiénes conforman los CEA?
Otro aspecto fundamental en los Comités de Ética Asistencial es el de su composición que, en última instancia y a tenor de lo que el sistema autonómico de salud del que dependa regule, suele ser establecido por la gerencia de área o centro sanitario del que dependa. No obstante, en lo que todos los expertos coinciden es en la necesidad de que el CEA tenga carácter pluriprofesional, incluyendo tanto médicos, como personal de enfermería y no sanitario. también se considera necesaria la presencia en los mismos de colectivos ajenos al ámbito sanitario, como expertos en derecho, filosofía, sociología, etc., capaces de aportar una visión desde una perspectiva externa a problema que se plantea. La mayoría de los expertos también consideran muy conveniente que sus miembros cuenten con conocimientos en ética y bioética, al menos a través de cursos básicos de iniciación.
La presencia de un representante específico de los usuarios de la Sanidad, así como de la creencia religiosa mayoritaria (en nuestro caso la Iglesia católica), es también considerada por algunos expertos en bioética como necesaria. Esta presencia de representantes de confesiones religiosas ha suscitado en la actualidad una importante polémica a raíz del convenio que el Gobierno de la Comunidad de Madrid firmó el pasado 2 de enero con el Arzobispado de la región.
En los comités de ética debe recalcarse ante todo su carácter meramente consultivo y asesor, que es para Gonzalo Herranz donde reside su grandeza y debilidad, sin que nunca puedan imponer sus decisiones ni hacerlas vinculantes.
Una vez llegan las consultas a los comités de ética asistencial, éstos suelen elaborar recomendaciones y protocolos, que en ningún caso pueden ser consideradas como pautas cerradas, sino que deberán, al contrario, considerarse como una invitación al profesional para reflexionar, para precisar dónde radica el problema ético y delimitarlo pues, una vez conseguido esto, se habrá dado el paso más importante para su resolución por parte del propio profesional que lo ha planteado.
Llegados a este punto cabría preguntarse cuál es la posición que ocupa el propio paciente en los objetivos que persiguen los comités de ética asistencial. Aunque en las consultas a los CEA aparece por lo general el paciente como elemento central del problema ético, dicha consulta y su asesoramiento parten y van dirigidos a los profesionales, mayoritariamente médicos y personal de enfermería. No obstante el paciente puede también consultar al CEA, pero en el ámbito de la propia institución, llegando a veces sus consultas al comité, que las estudian y aceptan o no.
Juan Carlos Álvarez, en su informe antes mencionado, advierte que hay que tener mucho cuidado con afirmaciones tales como que el CEA debe ser el defensor de los derechos de los pacientes, pues los intereses y los derechos de todos y cada uno de los implicados deben ser tenidos en cuenta y defendidos, pero no con mayor o menor diligencia unos que otros. Podría caerse en un gran error si por defender los derechos del paciente se entiende que el CEA es el defensor de oficio de los mismos: 'el CEA 'considera- debe ser el defensor de los derechos del paciente, pero en la misma manera que lo es de los derechos del resto de los implicados en la relación clínica y nunca debe actuar de oficio, ni convertirse en una instancia de vigilancia permanente de dichos derechos, pues si así lo hiciésemos terminaríamos con los CEA, crearíamos tal animadversión, tales anticuerpos en todos los trabajadores de las instituciones sanitarias, que sería imposible la realización de las verdaderas funciones del comité'.
En el ámbito autonómico, Cataluña ha sido la primera Comunidad en regular la acreditación de los CEA en sus centros, servicios y establecimientos sanitarios
Pero, a pesar de la importante actividad que los comités de ética asistencial están desarrollando a lo largo de los últimos años en las instituciones sanitarias españolas, asesorando a sus profesionales y abriendo profundos debates éticos en los centros neurálgicos de la Medicina asistencial actual, donde los constantes avances técnicos y científicos generan multitud de conflictos éticos en la práctica clínica. no podemos ignorar que siguen siendo los grandes desconocidos, no sólo para los usuarios, sino también para los propios profesionales.
'Creemos 'concluye Rogelio Alisent- que los CEA tienen en estos momentos una extraordinaria importancia y la van a seguir teniendo cada vez más, pero necesitan una cierta innovación que les dote de una verdadera funcionalidad'.
Los CEA en España
La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos aprobada por la UNESCO el 19 de octubre de 2005 vino a recomendar la necesidad de crear unos comités de ética asistencial que ya empezaron a desarrollarse en los hospitales de los Estados Unidos y Europa a partir de la década de los sesenta. Esta Declaración insta a los Estados a adoptar las disposiciones legales pertinentes para la creación de comités de ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas encargados de evaluar desde el punto de vista ético las innovaciones en el campo de la Medicina y las ciencias de la salud, sobre los principios de la ética universal y el respeto de la dignidad humana.
Aunque el primer CEA que se establece en España, en el Hospital Materno-Infantil de Sant Joan de Deu de Barcelona data de la década de los setenta, la primera regulación que de ellos se efectúa en el ámbito estatal es la que, por Circular de 30 de marzo de 1995, desarrolla el Insalud.
En el ámbito autonómico, Cataluña es la primera Comunidad en regular la acreditación de los CEA en sus centros, servicios y establecimientos sanitarios a través de la Orden de 14 de diciembre de 1993. estos comités serán de carácter voluntario y en él deberán formar parte al menos un médico, un ATS, un profesional de la dirección asistencial del centro y una persona ajena a la institución con conocimientos acreditados en bioética. En el País Vasco, el Decreto 143/1995 de 7 de febrero establece la creación y acreditación de los CEA y, posteriormente, el Decreto 139/2007 de 11 de septiembre crea el Comité de Bioética de Euskadi.
El Artículo 6 de la Ley 8/2000 de 30 de noviembre, de Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha, regula la constitución de los CEA para que 'informen y asesoren las actuaciones individuales de asistencia, sin que en ningún caso sustituyan la decisión del profesional sanitario' y el Decreto 95/2006 de 17 de julio establece su régimen de constitución y la obligatoriedad de que formen parte de ellos personal licenciado y diplomado sanitario, un licenciado en derecho y una persona ajena al ámbito sanitario, preferentemente con formación acreditada en ética. Por su parte Galicia regula en el Decreto 177/2000 de 22 de junio la creación y autorización de los CEA.
Navarra regula su creación y autorización en la Orden Foral 435/2001 de 24 de agosto y Castilla y León establece su régimen jurídico y crea la Comisión de Bioética autonómica en el Decreto 108/2002 de 12 de septiembre. Madrid regula el régimen jurídico de los Comités de Ética para la Asistencia Sanitaria y la Unidad de Bioética y Orientación Sanitaria y el Comité Asesor de Bioética de la Comunidad de Madrid por Decreto 61/2003 de 8 de mayo y, mediante la Orden 355/2004 de 13 de abril, crea la Comisión de Acreditación de los CEA.
Murcia y Asturias regulan también sus CEA mediante los decretos 26/2005 de 4 de marzo y 109/2005 de 27 de octubre respectivamente y la Comunidad de Valencia con el Decreto 99/2005 de 20 de mayo, que modifica a su vez el 99/2004 de 11 de junio. En Extremadura, la Ley 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente, dedica su artículo 40 a la creación del Consejo Asesor de Bioética y de los Comités de Bioética Asistencial. Por último, el Decreto 94/2007 de 8 de mayo crea y regula la Comisión Asesora de Bioética y los Comités de Ética Asistencial de Canarias.