Con su trabajo, el médico efectúa el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Su actividad profesional se dirige al ser humano enfermo, por ello, debe mostrar en todo momento un comportamiento moral alto. La responsabilidad de sanar a otro le exige una conducta excelente. Sin embargo, la complejidad de la Medicina moderna reclama del profesional de la salud algo más que conocimientos científicos, empatía y buena voluntad. Como recuerda el doctor Xavier Sarrias, presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital Universitario de Bellvitge y fundador y vicepresidente de la Asociación Catalana de Estudios Bioéticos (ACEB), los problemas que se le plantean al médico son en ocasiones de extraordinaria complejidad y su solución dista mucho de resultar evidente. Por este motivo, Sarrias destaca que 'el médico del siglo XXI necesita conocer en profundidad la ciencia ética, tanto en sus principios generales como en las aplicaciones específicas propias de su profesión. Es la única forma de encontrar la mejor solución para cada uno de sus pacientes, sólo así podrá seguir actuando como un auténtico profesional', explica, en declaraciones a EL MEDICO.
Todos los decretos autonómicos sobre CEA coinciden a la hora de establecer unas funciones básicas de estos comités
Para facilitar al profesional de la salud la reflexión ético-legal, a partir de los años 70 aparecieron los Comités Éticos Asistenciales (CEA). Con su labor orientadora, estos comités 'prestan un valioso servicio al médico, al paciente y a la sociedad', apunta el vicepresidente de la ACEB, ya que ayudan en cada caso a tomar la decisión más adecuada, evitando así el conflicto entre estas diversas instancias.
Con el paso del tiempo, los CEA han ido adquiriendo un papel relevante en el campo de la ética profesional, de manera que 'en Occidente apenas hay un hospital con alguna complejidad tecnológica sin su propio comité', recuerda Sarrias, quien describe los CEA como 'un grupo multidisciplinar de personas que, dentro de una institución sanitaria, han recibido oficialmente la misión de aconsejar a los profesionales sanitarios en sus decisiones sobre las cuestiones éticas planteadas en el curso de la práctica clínica'.
Los informes realizados por los Comités de Ética Asistencial no son vinculantes sino que estudian el caso o la situación motivo del conflicto y emiten su dictamen
Hace casi una década que los Comités de Ética Asistencial comenzaron a implantarse en España, y desde entonces su creación ha ido proliferando en centros y áreas de salud, hasta hacerse un hueco en las estructuras de las instituciones sanitarias y en la cultura médica del profesional. El primer Comité Asistencial de Ética creado en Europa nació precisamente en Barcelona en el año 1976, en el ámbito de la Medicina privada, ya que fue impulsado por el doctor Francesc Abel Fabré en el Hospital Sant Joan de Deu (San Juan de Dios). Abel, prestigioso experto en bioética y presidente del Instituto Borja de Bioética, al comparar la evolución de lo que en los inicios fue el primer CEA y la situación actual de estos comités, afirma que es 'consecuencia lógica de lo que representan los progresos médicos, sociológicos y tecnológicos', por lo que a los CEA 'les doy una gran importancia'.
Competencias
A diferencia de lo que ocurre con las decisiones de los comités éticos de investigación clínica, los informes realizados por los Comités de Ética Asistencial no son vinculantes, simplemente estudian el caso o la situación motivo de conflicto y, con mayor o menor consenso, los miembros que componen el comité emiten su dictamen. Sin embargo, algunos expertos reivindican el valor de las decisiones de los CEA. En este sentido, el doctor Abel Fabré considera que los dictámenes de los Comités Asistenciales de Ética 'son moralmente vinculantes, no jurídicamente, pero sí moralmente vinculantes para la dirección y la gerencia del hospital'. Los CEA 'juegan un papel protector, garantista de las decisiones clínicas', resalta el experto en bioética, deontología médica y profesor honorario de Humanidades Médicas de la Universidad de Navarra, Gonzalo Herranz. Según este experto, los Comités de Ética Asistencial también 'se pueden equivocar', por lo que aboga por la corrección de errores en caso de que se cometan, 'el comité no es inmune a cometer errores, por lo que ha de corregirlos y pedir perdón. Ha de actuar en este sentido como una entidad moral que debe dar ejemplo en este campo'. A pesar de los posibles errores, el experto asegura que los CEA 'pueden traer mucha serenidad', y evitar que situaciones en espiral puedan dar como resultado la comisión de algún error médico.
Abel considera, por su parte, que 'aquello que realmente hace válido' al Comité de Ética Asistencial es 'el reconocimiento de la singularidad' de los casos presentados, y aboga por que no queden englobados dentro de una generalidad. El presidente del Instituto Borja de Bioética afirma que existe una tendencia a valorar los Comités de Ética Asistencial según los criterios de la Joint Comisión of the Hospital Association, pero 'a esta valoración le doy poca importancia, aunque tiene su interés, sólo trata de elementos que tienen más carácter administrativo que otra cosa'. Para el experto, lo 'verdaderamente importante' en los CEA es la deliberación de los casos, las posibilidades de protocolización y la manera en que se protocoliza, y 'son éstos, aspectos que aún no se valoran lo suficiente, cuando son lo más importante, recalca Francesc Abel.
Estudiosos de los Comités de Ética han detactado diferencias entre los decretos reguladores sobre los CEA de las distintas CC.AA.
Composición y regulación
Vicente Bellver, profesor titular de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia y director de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) en la Comunidad Valenciana, ha estudiado con detalle la evolución de los CEA en España y su situación actual. Tras el análisis, el profesor Bellver ha constatado notables diferencias entre los decretos reguladores que las distintas comunidades autónomas han ido aprobando para la puesta en marcha de los CEA. En algunas regiones, estos comités abarcan su ámbito de actuación en áreas de salud mientras en otras comunidades existe la posibilidad de crear un CEA para cada centro sanitario. En otras comunidades, según explica Vicente Bellver, junto a la normativa de comités de ética asistencial, se crea una Comisión Asesora de Bioética para toda la región, como es el caso de Madrid, Castilla-La Mancha o Galicia. El director de la UIMP en la Comunidad Valenciana también ha observado diversidad de criterios entre comunidades a la hora de fijar el plazo para la renovación de los miembros de los CEA. Bellver ha señalado al respecto que, en algunos decretos autonómicos de regulación de los Comités de Ética Asistencial, la renovación de los componentes se deja a merced de lo que disponga el reglamento interno de cada Comité de Ética, mientras que en otros se especifica que la sustitución de los miembros se hará por tercios. En algunos casos, se establece que la renovación de producirá cada cuatro años, mientras en otros, cada tres.
En cuanto a las funciones propias de los CEA, todos los decretos autonómicos aprobados hasta el momento coinciden en establecer, según ha estudiado Vicente Bellver, que las funciones básicas de los Comités serán la de la formación, el establecimiento de orientaciones sobre el modo de tratar determinadas cuestiones o situaciones que presenten un dilema ético, ofrecer un parecer sobre los casos determinados en los que se planteen problemas éticos y velar por la dignidad de la atención sanitaria y los derechos de los pacientes, 'en este aspecto hay una coincidencia bastante generalizada', apunta Bellver.
Pero, para el experto en bioética, 'el problema surge a la hora de establecer qué funciones quedan excluidas al CEA', a pesar de que como reconoce Vicente Bellver, 'también en esto hay una coincidencia general' entre las comunidades que han regulado al respecto. El 'pero' de Bellver viene por el modo en el que se especifican las funciones excluidas en los decretos autonómicos, ya que 'a veces no queda claro si unas funciones pueden estar excluidas o no'. El profesor valenciano pone como ejemplo el hecho de que, por lo general, está regulado de forma especifica que los comités nunca podrán personarse en un juicio, o no podrán emitir un criterio acerca de las responsabilidades de los profesionales de la salud en su actividad. Sin embargo, al mismo tiempo, los miembros que componen los CEA pueden pronunciarse acerca de si una actuación ha sido éticamente correcta o no. 'Ese deslinde entre las atribuciones que tiene o no el Comité de Ética, en ocasiones, puede ser difícil de concretar', opina Bellver, quien añade, en este sentido, que hay decretos reguladores de los comités de ética de algunas CC.AA. que expresamente excluyen la posibilidad de que los CEA puedan pronunciarse cuando el caso que se discute es objeto de una denuncia o de un proceso judicial, mientras en otras comunidades no se especifica este detalle. El profesor Vicente Bellver opina al respecto que 'es difícil determinar, en ocasiones, cuál es el área de competencia específica de los Comités de Ética'.
Como recuerda Bellver, estos órganos 'no son de obligada constitución, en ningún caso queda patente que habrán de crearse'. En el mejor de los casos, algunos decretos indican que la Consejería correspondiente promoverá su creación, pero 'tanto ésta como la incorporación de sus miembros es totalmente voluntaria, lo que quiere decir que si no existe Comité de Ética Asistencial no pasa absolutamente nada', afirma el profesor de Filosofía del Derecho. El presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital de Bellvitge, Xavier Sarrias, en este sentido considera que disponer de un Comité Asistencial de Ética 'es la mejor manera de tener en cuenta la mayor parte de lo que es mejor para todos y de mediar racional y éticamente entre usuarios y sanitarios enfrentados y terceras partes', pero cree que 'los CEA deben nacer de la base, no ser impuestos por nadie y ser lo suficientemente multidisciplinarios'. Sarrias afirma que 'es mucho mejor que no exista comité, que tener uno mal organizado y sin formación bioética'.
El doctor Sarrias opina, asimismo, que 'el recurso a los jueces debería reservarse para las ocasiones en que las partes implicadas son incapaces de resolver sus desacuerdos acerca de materias de cierta importancia. Las instituciones sanitarias deberían explorar y evaluar diversas instancias administrativas posibles para revisar y consultar en materias no rutinarias acerca de la toma de decisiones, y los CEA son la respuesta', concluye.
Garantía de éxito
El profesor Bellver opina que el éxito de un CEA depende de sus integrantes, ya que 'un comité de ética funcionará o no dependiendo de quienes lo compongan y del interés que se tomen', lo que a su juicio, quiere decir que 'el triunfo de éste no dependerá de la potestad que ejerza, que es nula, no se le confiere ningún poder ni de sanción ni de decisión, sino de la autoridad que se gane como consecuencia de sus dictámenes e informes'.
Tras analizar las diferentes normativas existentes en España en cuanto a regulación de los CEA, y a la vista de la experiencia en los años que ya llevan funcionando, el profesor de Filosofía del Derecho concluye que 'los comités asistenciales de ética que funcionan bien son aquéllos en los que hay un pequeño grupo de personas, muy motivadas, que hacen un esfuerzo por sacarlos adelante'. En esta misma línea se pronuncia Octavi Quintana, director general de Investigación Biomédica de la Comisión Europea, quien señala que 'el problema principal de estos Comités es que exigen un esfuerzo considerable a sus miembros', que deben compatibilizar las reuniones de éste con sus actividades asistenciales habituales. Vicente Bellver también considera que uno de los principales problemas de estos órganos radica en la falta de motivación de los profesionales, que 'disponen de tiempo escaso y, en general, tienen poca formación en bioética, lo que añadido a que no van a recibir ninguna compensación a cambio, de ningún tipo, resulta una situación muy difícil', añade.
CAE en Atención Primaria
Hasta hace pocos años, hablar de los Comités de Ética Asistencial significaba referirse exclusivamente al ámbito hospitalario. Ahora, en cambio, la práctica clínica del médico de familia pone de relieve que cada vez es más necesaria la creación de estos órganos asesores en la Atención Primaria. El doctor Francesc Abel, pionero en España en el desarrollo de los Comités de Ética Asistencial, reconoce que éstos, en sus inicios, 'descuidaron' algo su actuación en Primaria, pero al mismo tiempo resalta que 'es cierto que allí donde tiene mayor importancia la creación de un comité asistencial de ética es precisamente en Atención Primaria'. Al mismo tiempo, el presidente del Instituto Borja de Bioética reconoce que es justamente en este nivel donde los comités 'pueden tenerlo más difícil', ya que en Sanidad 'una de las cosas que se requieren es tiempo, y esto es lo malo', añade, porque en el primer nivel asistencial, en muchas ocasiones, los profesionales que forman parte de estos comités se encuentran sometidos a tanta presión asistencial, que 'apenas hay tiempo para deliberar'. Abel indica que hay que tener en cuenta que en los comités que se han ido implantando en el ámbito de Primaria 'se está realizando una labor extraordinariamente notable'.
Gonzalo Herrán también destaca la enorme importancia que, a su entender, tienen los CEA en el ámbito sanitario de la A.P., hasta el punto que considera que 'los comités de ética aquí son tan importantes como los de los hospitales'. Aunque los expertos en bioética reconocen que en Primaria quizá los problemas que se presentan tienen menos dramatismo que en el ámbito hospitalario, coinciden en que hay situaciones ante las que el médico de familia no sabe qué hacer, 'porque el corazón le dicta una cosa y la situación ambiental le puede frenar a la hora de hacer lo que piensa que debería hacerse', señala el profesor Gonzalo Herranz, quien añade que en estos casos la consulta a un comité de ética 'puede ser de gran ayuda'.
Rogelio Altisent, médico de familia y coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), reseña algunas de las situaciones en las que el médico de familia se plantea dudas cuando parece que entran en conflicto dos o más principios éticos, de manera que se sitúa en la encrucijada de varios cursos de acción posibles: '¿Debemos prolongar una baja laboral por razones sociales?, ¿aceptamos hacer la prescripción de un médico privado?, ¿mantenemos el tratamiento de otro especialista, de cuya indicación no estamos totalmente convencidos, mientras que el paciente sí lo está?, ¿hemos de comunicar a la justicia una sospecha de malos tratos cuando la víctima nos pide que mantengamos el secreto? Algunos dilemas se suelen resolver 'reflexionando con sensatez o sentido común, que es una manera de denominar a la prudencia. Sin embargo, cuando la reflexión personal no logra resolver un caso con estas características de complejidad se puede recurrir a la consulta personal con otros miembros del equipo o a un comité de ética asistencial', recuerda Altisent, para quien está 'suficientemente justificada' la necesidad de desarrollar una bioética propia de la Medicina de familia y de la Atención Primaria, 'y no precisamente como un anexo o apéndice de la bioética primitiva de marcado acento hospitalario'.
Vicente Bellver ha constatado que los decretos reguladores de los comités de ética aprobados en los últimos años, contemplan la posibilidad de que los CEA abarquen bien un centro o establecimiento, o bien a toda un área de salud. Así, gran parte de los comités, sobre todo los surgidos mediante decretos aprobados recientemente, al ser acreditados se les especifica cuál es el ámbito de actuación que les corresponde, si es un hospital o varios, un centro de salud o si bien es toda una área de salud determinada.
Capacidad de respuesta
La urgencia con que se plantean, en muchas ocasiones, los dilemas de índole ética en el ejercicio de la Medicina hace necesaria una respuesta inmediata al interrogante que se pone encima de la mesa del Comité Asistencial. En este sentido, Gonzalo Herranz cree que uno de los 'problemas básicos' que adolecen los CEA es 'su falta de capacidad de respuesta urgente'. Al ser órganos compuestos por grupos de entre 8 y 20 personas, dependiendo el número en cada caso, según el modelo adoptado por el comité de que se trate, 'son estructuras lentas que hay que convocar, reunir, repartir el material de estudio, cuando los problemas muchas veces se plantean urgentemente', indica el experto.
En cambio, Vicente Bellver es más optimista ante este aspecto de los Comités Asistenciales de Ética, e indica que 'en teoría' los decretos que los regulan especifican que en los reglamentos de régimen interno de cada CEA deberá indicarse, además de cuál debe ser su funcionamiento ordinario, cómo debe actuar en situaciones de urgencia.
Expertos destacan la importancia de la implantación de estos comités en el primer nivel asistencial
Según Bellver, 'al menos a nivel legal, está previsto que el Comité de Ética pueda actuar en casos de urgencia y lo haga'. En este sentido, el doctor Herranz recuerda que en Estados Unidos, desde hace ya algún tiempo, se ha establecido una alternativa ante casos de urgencia, que consiste en que al comité de ética le puede acompañar o sustituir, dependiendo de los casos, un consultor de ética. Se trata de una persona que 'realmente está bien formada, es competente, sensible, capaz de una conducta ecuánime, que puede informar a los familiares o al médico de las posibilidades que existen, de las ventajas y los riesgos de cada situación', de tal manera que 'les ayuda a aclarar la cuestión y puede actuar con mucha más rapidez, y creo que con igual competencia, ecuanimidad y equilibrio', añade Gonzalo Herranz. La pluralidad es una de las virtudes invocadas por los comités de ética, 'es una ventaja oír todas las voces y opiniones, pero también eso puede endurecer tremendamente la deliberación y crear una situación de crispación dentro del propio comité', opina el profesor de Humanidades Médicas de la Universidad de Navarra.
Ética institucional
La evolución que debe tener la ética en los centros sanitarios debe pasar, según el doctor Herranz, por el abordaje de los problemas de ética institucional en los centros sanitarios. En este sentido, apunta que cada centro 'debería tener una personalidad humana, un estilo propio de hacer las cosas, una conciencia ética que tiene que superar las tensiones del oportunismo político del momento'. A juicio del especialista, se trata de 'cambiar la cultura de la ocultación y de la penalización del error, porque hay centros que están constituidos por hipócritas que barren debajo de la alfombra, disimulan los errores porque si los reconocen saben que se les cae el pelo', asegura Herranz, para quien hace falta que cambie la mentalidad de los directores o gerentes de centros sanitarios, que 'de sátrapas han de convertirse en seres humanos que sepan reconocer también cuál ha de ser su participación y su responsabilidad en la creación de un ambiente ético, en el que exista mucha más sinceridad', añade.
Funciones de un Comité
de Ética Asistencial
La asistencia sanitaria plantea, cada día, conflictos de valores entre sus protagonistas: los enfermos, los profesionales, la sociedad y las instituciones. Los Comités de Ética asistencial son un grupo multidisciplinar de carácter consultivo, al servicio de profesionales y usuarios de las instituciones sanitarias, que tienen como misión analizar desde una perspectiva civil, racional y plural los conflictos éticos que puedan surgir en la asistencia sanitaria, con el objetivo genérico de mejorar la calidad asistencial. Los CEA, en ningún caso pueden sustituir la decisión clínica de los profesionales. Los informes y recomendaciones emitidos por el Comité nunca tendrán carácter vinculante, ni sustituyen la responsabilidad de quien así lo ha solicitado.
Actuaciones fundamentales de los CEA
1. La formación ética de los propios miembros del CEA y de los profesionales del centro: se pueden dar tres tipos de formación con función educativa como la interna, dirigida a todos los miembros del CEA; la externa, enfocada a la formación del resto del personal del centro, mediante la difusión razonada de sus decisiones; y la modélica ejemplar, que es la que se realiza cuando las decisiones del Comité sobrepasan el área del centro propio y llegan a otros centros o a la población general.
2. Análisis de los casos clínicos problemáticos y elaborar un informe para orientar a los profesionales, pacientes o familiares que lo soliciten: los consejos que se esperan de un CEA en un hospital pueden ser órdenes de no reanimar, acciones ante neonatos con minusvalías graves, quién y cuando desconectar aparatos de soporte vital, creación de consentimiento informado (CI) válidos, para todo tipo de exploraciones, y tratamientos y la determinación de la muerte.
3. Dar directrices sobre temas relacionados con la política sanitaria del centro: es el motivo por los cuales surgieron los CEA, consiste en el estudio y resolución de casos concretos que se plantean en un centro
Funciones excluidas del CEA
1. Amparo jurídico de los profesionales sanitarios.
2. Juicio sobre la conducta ética de los profesionales del centro.
3. Sustituir la toma de decisiones de otros.
4. Análisis de problemas socio-económicos.
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Fuente: Xavier Sarrias Lorenz, vicepresidente de la Asociación Catalana de Estudios Bioéticos (ACEB).