Hablar del ejercicio de la Medicina, es hacerlo de responsabilidad. Desde que la Medicina es tal y los profesionales que la ejercen deben tomar decisiones sobre algo tan significativo e importante para el individuo como es su salud se ha entendido que esta relación, la relación médico-paciente, no puede sustentarse si no es sobre pilares de responsabilidad y compromiso ético y moral. No en vano, el Código de Ética y Deontología Médica (CEDM, 1999) del Consejo General de Colegios de Médicos (CGCOM), vigente en la actualidad, viene precedido por el Juramento Hipocrático, en el que prevalece, en toda su redacción, el beneficio del paciente por encima de cualquier otra cosa. Este código deontológico rige la conducta profesional de todos los colegiados españoles, a excepción de los que pertenecen a los Colegios de Médicos catalanes, cuyo código deontológico ha sido actualizado recientemente, y de los Colegios de Médicos de la Comunidad Valenciana. En esta última región, no obstante, y según expertos en deontología, el texto es prácticamente igual al del CEDM y sólo difiere en 2 ó 3 artículos.
La deontología es la misma tanto para la Atención Primaria como para la Especializada, y como señala el doctor José Manuel Solla, presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) 'la relación entre deontología y asistencia es un 'continuum', es decir, todas las acciones que realiza el médico deben sustentarse en una base deontológica'. Aun así, y dadas las características propias de la Asistencia Primaria, el profesional médico se encuentra en la actualidad con situaciones que pueden favorecer el choque con conflictos deontológicos. Éstos tienen que ver, por poner algunos ejemplos, con la obligación ética de brindar una asistencia de calidad, sin demoras injustificadas, gobernada por la libertad de prescripción y de ejercicio, y bajo el respeto imperturbable de la confidencialidad de los datos del paciente.
La relación médico-paciente
en Atención Primaria
CEDM. Capítulo II. Artículo 4. 'El médico nunca perjudicará intencionadamente al paciente, ni le atenderá con negligencia. Evitará también cualquier demora en la asistencia'.
La Atención Primaria es el ámbito en el que se resuelve el 90 por ciento de los problemas de salud de la población. Además, y como puerta de entrada del sistema sanitario o lugar al que hay que acudir ante cualquier dolencia, previa derivación, en caso de ser necesaria, al especialista, la relación que se establece entre el médico y el paciente suele ser estrecha.
Dadas las características propias de la Asistencia Primaria, el profesional médico puede toparse con situaciones que favorezcan el choque de conflictos deontológicos
En el momento actual, sin embargo, son muchos los que opinan como el doctor Rogelio Altisent, miembro de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), cuando afirma que 'cada vez más, el sistema instaurado en la Sanidad pública alimenta un modelo que podríamos denominar de médico-funcionario, al mismo tiempo que merma la profesionalidad y las posibilidades de desarrollo del propio facultativo'. Ineficiencias del propio sistema como la 'distrofia y la masificación de la Atención Primaria' o la 'falta de incentivación de los profesionales' son, a su modo de ver, algunas de las causas que han generado el deterioro de la relación médico-paciente.
En este sentido, y en palabras de la doctora Consuelo Castiblanque, Magíster en Bioética y miembro de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), 'no cabe duda de que las condiciones laborales son determinantes para ejercer la Medicina', puesto que 'añade esta experta' 'su precariedad conlleva un mayor riesgo de ocasionar daños y lesiones en el acto sanitario, siendo no sólo responsable el profesional sino que en muchas ocasiones es determinante el mal funcionamiento de la organización sanitaria'.
El código como garante
de la calidad asistencial
CEDM. Capítulo V. Artículo 18. 'Todos los pacientes tienen derecho a una atención médica de calidad humana y científica (') La Medicina defensiva es contraria a la ética médica'.
Los 10 minutos por consulta se han convertido en una ya clásica reclamación de los profesionales enrolados en la defensa de una asistencia sanitaria de calidad en una 'maltratada' Atención Primaria.
De hecho, en el año 2001, la Plataforma 10 Minutos, que ha liderado, como su propio nombre indica, la lucha por conseguir mayor tiempo por visita en la consulta del médico de cabecera, envió una solicitud a la Organización Médica Colegial para que la Comisión Central de Deontología elaborara un informe sobre 'la dimensión ética del problema que plantea la masificación asistencial que se viene produciendo en los centros de Atención Primaria', tal y como recoge el texto resultante de la reflexión de la comisión.
En concreto, el colectivo denunciaba en su carta 'y sigue haciéndolo actualmente en diversos foros' tres hechos relevantes: el importante incremento de la presión asistencial, el aumento de las expectativas de la población con respecto a la salud y el progresivo envejecimiento de la sociedad, argumentando que todo esto requiere una mayor dedicación de tiempo, sin que las plantillas de facultativos se hayan adaptado a las necesidades asistenciales'.
Asimismo, se insiste en que los profesionales de Atención Primaria están sometidos a una 'desmesurada' presión asistencial por diversas razones: las dificultades que encuentran para ordenar su trabajo, el riesgo de errores y mala praxis que suponen las prisas y el cansancio, la tendencia a recurrir a prácticas de Medicina defensiva y la escasa capacidad de resolución en problemas de salud que podrían ser atendidos en el primer nivel asistencial y que por falta de tiempo se derivan a un nivel especializado o urgencias hospitalarias.
Según el doctor Rogelio Altisent, también coordinador del Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), 'la población es cada vez más exigente en cuestiones de salud y el sistema público no ofrece agilidad en este sentido'. Además, subraya este experto que la clave para mantener la calidad asistencial está en 'garantizar la incentivación de los médicos, pero, actualmente, las instituciones sanitarias no reconocen el esfuerzo del médico y los incentivos son ridículos'. Al hilo de esto, también el presidente de SEMG apela a motivos de 'dignidad profesional' para defender la necesidad de 'disponer de un tiempo suficiente por consulta'.
Posicionamiento
de la Comisión Central de Deontología
Tras analizar los hechos planteados por la Plataforma 10 Minutos, los representantes y expertos de la OMC en aspectos relacionados con el deber ético y la deontología han realizado toda una serie de consideraciones entre las que se encuentran afirmaciones como que 'la calidad asistencial y las condiciones de trabajo de los profesionales requieren unos mínimos de decencia que no se alcanzan actualmente en muchos centros de Atención Primaria'.
Aun así, el informe final de la comisión también subraya que 'hay que ser muy cautos a la hora de establecer indicadores meramente cuantitativos como puede ser un número máximo de pacientes en la consulta diaria, sin considerar cualitativamente cuál es la atención que se presta'. El doctor Joan Monés, presidente de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Barcelona, comparte esta opinión, asegurando que, desde un punto de vista deontológico, 'un código no puede hablar de minutos concretos, pero sí debe quedar bien reflejado que se requiere un tiempo suficiente para llevar a cabo el acto médico en condiciones'.
Por otro lado, y siguiendo con las consideraciones de la Comisión Central de Deontología, se recoge también en el informe la posibilidad de que aparezcan prácticas relacionadas con la Medicina defensiva, contraria ésta a la ética médica, tal y como reza el CEDM. En este sentido, el texto pone de manifiesto que 'es importante considerar que la falta de tiempo se puede traducir en una mayor prescripción de medicamentos o en la indicación de pruebas complementarias, que se podrían evitar si hubiera posibilidad de dialogar, informar y deliberar conjuntamente con el paciente'.
Expertos son partidarios de que el actual Código de Ética y de Deontología Médica se centre en aspectos propios de la A.P.
Con todo, las conclusiones (ver cuadro 1) a las que llegan este grupo de expertos contemplan, entre otros aspectos, que 'es contrario a la ética exigir a los médicos trabajar de manera habitual bajo una presión asistencial agobiante'.
Preservar la confidencialidad
de los datos
CEDM. Capítulo IV. Artículo 14. 'El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que él haya conocido en el ejercicio de la profesión'. Artículo 17. 'Los sistemas de informatización médica no comprometerán el derecho del paciente a su intimidad'.
Al margen de la masificación en Atención Primaria y la responsabilidad ética del médico de ofrecer una asistencia de calidad al paciente, existen otros aspectos estrechamente relacionados con el ejercicio de la Medicina en el primer nivel asistencial candidatos a generar controversias deontológicas. Es el caso de la confidencialidad y la informatización de los datos médicos, un tema que, en opinión del doctor Solla, 'es clave para el futuro de la Atención Primaria española'.
El secreto médico está considerado por los representantes de esta profesión como uno de los pilares principales sobre los que se sustenta la relación médico-paciente. Y el secreto, tal y como expuso el doctor Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la OMC, durante su intervención en las I Jornadas sobre Confidencialidad y Secreto Médico, 'se recoge y guarda en la historia clínica', un documento que el propio Rodríguez Sendín califica de 'sensible y necesario y del que el médico es depositario y responsable'. Preservar la confidencialidad de los datos que se reflejan en la historia clínica del paciente es, por tanto, tarea del profesional que le atiende.
El progreso tecnológico y la informatización de procesos a la que se asiste actualmente pueden suponer, sin embargo, y a juicio del doctor Monés, 'un dilema difícil de resolver'. En su opinión, 'afortunadamente, la informatización de los datos que se generan en el proceso asistencial 'y en concreto los que se contemplan en la historia clínica' permiten una accesibilidad mucho más rápida a la información'.
La confidencialidad y la informatización de los datos médicos son firmes candidatas a generar controversias deontológicas
La informatización, o el concepto de historia clínica electrónica, genera, no obstante, dudas y reticencias entre el colectivo médico. Siguiendo con las explicaciones del presidente de la Comisión Deontológica del COMB, 'no nos podemos oponer al progreso porque sería ir en contra de la buena praxis y porque es un derecho del propio paciente, pero tampoco podemos garantizar la confidencialidad total de los datos'. Aun así, continúa este experto en deontología, 'lo que sí podemos saber es quién ha accedido a la información, preguntarle el porqué y tomar medidas, aunque sean a posteriori, para que no se infrinja el secreto profesional'.
La realidad es que en los últimos tiempos la historia clínica electrónica se ha venido desarrollando en los servicios de salud de las distintas comunidades autónomas, donde se han centralizado los datos de la región con programas informáticos ideados para tal fin. A este respecto, el presidente de la Sociedad Española de Medicina General no duda en señalar que 'en España la informatización de datos clínicos ha sido un desastre, porque no se han unificado criterios sino, bien al contrario, cada comunidad autónoma ha ido por su lado'.
Asimismo, el hecho de que se hayan establecido sistemas centralizados de almacenamiento de información en los distintos Servicios de Salud también ha provocado opiniones contrarias. Así, para el secretario general de la OMC, la centralización de datos significa que 'no sólo el médico sino otras personas con intereses ajenos a los pacientes podrían desde cualquier terminal acceder o asaltar los datos confidenciales. La concentración de la información estimula y facilita las intromisiones interesadas y multiplica el alcance de los errores y accidentes inevitables'.
Reacción de los profesionales
a las ineficiencias en A.P.
CEDM. Capítulo V. Artículo 20. 'Individualmente o por mediación de sus organizaciones el médico debe llamar la atención de la comunidad sobre las deficiencias que impiden el correcto ejercicio de su organización'.
La creación de la Plataforma 10 Minutos, la petición a la Comisión Central de Deontología sobre el análisis deontológico de las consecuencias de la masificación y la presión asistencial,' son dos de los muchos ejemplos que en los últimos años se han sucedido en la lucha que han liderado los médicos de Atención Primaria para llamar la atención 'tal y como contempla el código' sobre la necesidad de un cambio en el sistema y su organización.
Pero, ¿qué ha cambiado tras el desarrollo de estas iniciativas? De momento no mucho. Y es que según los especialistas consultados, y en palabras del doctor Altisent 'nosotros podemos avisar de que esto no funciona, pero se necesita un cambio profundo a nivel político y la toma de decisiones, de momento, no llega al centro de salud'.
Para la doctora Castiblanque no sólo los políticos deben tomar cartas en el asunto. Así, asegura que la responsabilidad de las ineficiencias detectadas en el ejercicio del médico de Atención Primaria recae en 'los políticos, quienes deben garantizar una asistencia sanitaria adecuada a las necesidades de la sociedad 'mediante programas sanitarios, estableciendo prioridades, etc- pero también en los ciudadanos, quienes deben actuar exigiendo su derecho a recibir una asistencia sanitaria de calidad, y también en los profesionales sanitarios, quienes deben demandar mejoras en el ejercicio de su profesión, incluyendo las salariales'. También en palabras del doctor José Manuel Solla, 'no se puede continuar así. En España doblamos la media europea en cuanto a cupo de pacientes y la Administración tiene la obligación de dar recursos'.
Por un cambio en el modelo
de gestión
Por tanto, y ante los hechos expuestos 'es necesario un cambio en el modelo de gestión de la Atención Primaria y ésta es una reclamación que la clase política no se está tomando en serio' por el que aboga el coordinador del Grupo de Bioética de la semFYC, y que suscribe la mayor parte de los especialistas consultados por este medio.
Así, y según este experto, 'está claro que sólo con dinero no se resuelven los problemas de la Sanidad pública. El sistema es capaz de tragarse todo el dinero que se le eche. Por ello, hay que apostar por un modelo que contemple una mayor autonomía del médico, puesto que ahora se piden responsabilidades a estos profesionales, sin ser ellos quienes toman las decisiones'.
Parece que en este momento el cambio puede ser posible. 'Todos tenemos muchas esperanzas en el paso que hemos dado', afirma el doctor Solla en relación al Compromiso de Buitrago, una de las últimas iniciativas formadas por los profesionales en esta lucha por conseguir cambios significativos en el modelo de gestión actual y que ha sido ratificado por 15 organizaciones al mismo tiempo este médico general subraya que 'esperamos que no se quede sólo en una falacia'.
A la vista de los puntos de desencuentro entre Deontología y el ejercicio de la Medicina en el primer nivel asistencial es posible que alguien se pregunte, ¿cabe redactar un código específico para este nivel o bien incluir artículos específicos sobre A.P. en la próxima redacción del actual Código Deontológico? En general, y a juzgar por las respuestas de los expertos consultados, la respuesta es no. 'Una cosa es el Código Deontológico, de obligado cumplimiento para todo profesional en ejercicio, y otra es el medio en el que se ejerza. Si bien cada medio tiene circunstancias propias, no parece que esto sea determinante para incluirlo en la redacción', señala la doctora Consuelo Castiblanque.
La versión contraria a esta cuestión, no obstante, la ofrece el doctor Rogelio Altisent, único especialista (de entre los consultados) para quien 'de manera implícita el código ya hace referencia a aspectos concretos del ejercicio en A.P. Si esto se redactara de forma explícita podría enriquecer mucho el código, tratando temas como, por ejemplo, la prevención, la relación con la industria farmacéutica, la atención domiciliaria,''.
Informe de la Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado de la OMC sobre la masificación y el aumento de la presión asistencial que sufren los médicos de A.P.
Primera: La extensión geográfica, la magnitud y la trascendencia de la situación planteada justifica que corresponda a esta Comisión responder a la solicitud de los médicos que solicitan el análisis deontológico del problema.
Segunda: La Comisión Central de Deontología considera que la masificación asistencial que se viene produciendo en los centros de Atención Primaria de muchas localidades constituye un grave problema que afecta a la calidad técnica, humana y ética de la asistencia sanitaria, así como la eficiencia del sistema público de salud.
Tercera: Esta situación genera en los médicos implicados una situación de grave desaliento que debe ser atendida.
Cuarta: Es contrario a la ética exigir a los médicos trabajar de manera habitual bajo una presión asistencial agobiante, sin poder dedicar un mínimo de tiempo a cada paciente, ni permitir el desarrollo de otros aspectos de su labor profesional necesarios para mantener y mejorar la calidad asistencial. En consecuencia, en las actuales circunstancias, las peticiones de disponer de un promedio orientativo de 10 minutos por visita, estableciendo un límite de pacientes al día, así como la reducción de personas asignadas por médico, están amparadas por la deontología médica.
Quinta: El Consejo General de Colegios de Médicos debería actuar con energía y firmeza estableciendo un diálogo fluido con la Administración sanitaria al máximo nivel, para promover pactos que permitan alcanzar una pronta solución a este grave problema que afecta a la calidad de la Atención Primaria de salud que se presta a los ciudadanos. Si en un plazo de tiempo razonable no se alcanzaran resultados satisfactorios, la OMC debería tomar medidas más drásticas en defensa de la calidad de la asistencia sanitaria, del Código de Ética y Deontología Médicas y de las condiciones de trabajo de los médicos.
Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Organización Médica Colegial. Marzo 2001.