Las barreras en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) ha sido el tema tratado en el coloquio organizado en Sevilla por EL MÉDICO INTERACTIVO, con el apoyo de la compañía Bayer, en el que han intervenido especialistas en Cardiología de varios hospitales andaluces. Entre otras cuestiones, los expertos han resaltado que la consulta de transición resulta clave para la optimización del tratamiento del paciente con IC tras una descompensación.
El doctor Diego Rangel Sousa, cardiólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ha expuesto la organización, los puntos fuertes y los retos pendientes de su centro. A continuación, especialistas de otros hospitales han abordado las barreras comunes, así como las posibles soluciones.
El objetivo de este encuentro ha sido definir las líneas principales de la atención al paciente con IC tras una descompensación. Así, dentro del circuito del paciente que empeora, los participantes han incidido en las posibilidades de mejora en el manejo y también en la optimización del tratamiento. Asimismo, entre los temas abordados se han incluido las opciones terapéuticas actuales, el seguimiento hospitalario tras el alta, el papel de los profesionales de Enfermería y la coordinación con Atención Primaria.
Hospital Virgen del Rocío
El doctor Rangel ha analizado el cuidado del paciente con insuficiencia cardiaca en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Según ha comentado, la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante cardíaco cuenta con diversas instalaciones y servicios especializados. Dispone de una zona de hospitalización con cinco camas monitorizadas de cuidados intermedios y una habitación de hospitalización convencional. Además, ofrece sendas consultas para pacientes ambulatorios de IC avanzada e IC comunitaria, ambas operativas todos los días. Recientemente, se ha completado la construcción y equipamiento de una Unidad de IC gestionada mayormente por Enfermería especializada en IC, donde se llevará a cabo la consulta de transición, realizará seguimiento telefónico de pacientes vulnerables y se administrará mediación endovenosa, entre otras tareas relacionadas con la IC.Consulta de transición
La consulta de transición al alta es otra estructura de la Unidad de IC. Se encarga de revisiones precoces de pacientes tras un ingreso por IC (7-14 días tras el alta) donde se evalúa la presencia de congestión residual post-alta, se optimiza el tratamiento médico óptimo según Guías de Práctica Clínica y se valora el nivel de autocuidados. Ofrece, además, un plan de seguimiento estructurado con revisiones posteriores si fueran necesarias en pacientes de riesgo que se derivan o bien a la consulta de IC avanzada o bien a la de IC comunitaria. La consulta de transición funciona una vez a la semana y se basa en un procedimiento sencillo: a los pacientes agendados cada día se les proporciona una analítica con parámetros de filtrado glomerular, iones y péptidos natriuréticos y se les solicita que aporten un registro de tensiones arteriales, frecuencia cardiaca y peso en domicilio. Aproximadamente, Enfermería especializada podría realizar el 70 % de estas labores; sin embargo, aunque el hospital tiene dicha Enfermería especializada en IC para actividades de planta, todavía no hay enfermeras especializadas en esta consulta. Las sociedades científicas europeas de Cardiología consideran este tipo de revisiones precoces al alta, conocidas como consultas de transición, como un estándar de calidad. El Dr. Rangel destaca que la Unidad de IC, tanto en área de hospitalización como de consultas, trabaja de forma colaborativa con el resto de Unidades de Cardiología. Así, brinda asesoramiento y comunicación constante y bidireccional para el manejo de los pacientes que ingresan por IC. También gestiona su seguimiento al alta, incluida la valoración en consulta de transición.Optimización del tratamiento
En Cardiología, se puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida del paciente, fundamentalmente con la optimización del tratamiento médico, con la rehabilitación cardiaca y con medidas encaminadas a la mejora del nivel de autocuidados. Habitualmente, a partir del tercer-cuarto día de ingreso, si la respuesta al tratamiento inicial para la descompensación (diuréticos intravenosos, sobre todo) es favorable y el estado de congestión así como la tensión arterial, ionograma y función renal lo permiten se comienza a implementar el tratamiento médico óptimo oral. Dicho tratamiento, llamado de forma genérica como ‘cuádruple terapia’, se basa en cuatro grupos farmacoterapéuticos [betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI); antagonistas de los receptores de la aldosterona (ARM) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (i-SGLT2)]. Se considera que un paciente está en tratamiento médico óptimo para la IC cuando recibe estos cuatro fármacos, preferentemente antes de un mes y la máxima dosis que tolere para alcanzar el mayor beneficio clínico en términos de morbimortalidad y calidad de vida. En este sentido, el Dr. Rangel comenta que si bien existe este mantra clásico en IC, es preferible emplear de inicio dosis bajas de los cuatro fármacos e ir elevando posteriormente antes de realizar titulaciones altas de un solo fármaco y luego añadir otros. De hecho, una titulación a dosis muy alta de un solo un fármaco puede impedir titular o iniciar otros fármacos, y que aparezcan además efectos adversos. Muchas veces llegan a la consulta pacientes con síntomas atribuidos a la IC que se explican por un sobretratamiento, probablemente con el propósito loable de cumplir lo que dictan las guías.Cuádruple terapia
La consulta de transición es el sitio ideal para implementar/optimizar la cuádruple terapia. El Dr. Rangel indica que, tras el paso por la consulta de transición, se ha conseguido que, tras el alta, el 100 % de los pacientes esté con betabloqueantes; el 93 % con IECA/ARNI; el 93 % con ARM, y el 80 % de i-SGLT2. Apunta el Dr. Rangel que estos datos son de 2022 y que han mejorado en la actualidad, alcanzando prácticamente el 100 % en los pacientes que acuden al menos dos veces a la consulta de transición.Barreras para la optimización terapéutica tras el empeoramiento
Entre las barreras apuntadas por los especialistas, destacan la falta de criterios claros para alcanzar la optimización del tratamiento, y también la heterogeneidad clínica en el manejo de los pacientes. Además, han hablado de la inercia terapéutica y el incumplimiento por parte del paciente. Estos factores se observan con más frecuencia en las personas que el primer contacto tras el alta se lleva a cabo en la consulta de Atención Primaria. Asimismo, han apuntado como aspectos mejorables en este ámbito la ausencia de consultas de transición y el alta sin la adecuada descongestión. La reciente incorporación del visado para algunos de los fármacos de la cuádruple terapia ha dificultado su implementación o las renovaciones en Atención Primaria. En este ámbito, se destaca, además, la falta de homogeneidad interáreas sanitarias. El doctor Rangel ha mencionado la expresión ‘fidelización terapéutica’, en referencia a la necesidad de que el paciente conozca y se implique en su enfermedad. Debe comprender que si realiza bien el tratamiento, incluyendo los cuatro fármacos, probablemente va a vivir más, con mejor calidad de vida y con menos reingresos hospitalarios. Por ello, el ingreso por IC debe verse como una oportunidad para iniciar la cuádruple terapia u optimizarla, progresar en el nivel de autocuidado y, en resumen, fidelizar al paciente.Ideas clave
- La consulta de transición es fundamental para atender de forma precoz a los pacientes tras recibir el alta por IC.
- La implementación de forma precoz de la cuádruple terapia para los pacientes con IC con FEVI reducida debe considerarse un objetivo principal en el tratamiento de los paciente con IC.
- El hospital de día, que no existe en todos los centros hospitalarios, permite hacer un seguimiento más cercano a los pacientes y un acceso más fácil a la asistencia especializada en IC.
- Las unidades de IC requieren de más recursos humanos y materiales. Es necesario mejorar las infraestructuras para que los pacientes con IC que han sufrido una descompensación puedan tener una reevaluación clínica precoz y adecuada. De esta forma, se evitarán nuevas descompensaciones y se podrá optimizar rápidamente el tratamiento mejorando la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.
- El control del paciente con IC es complicado sin un seguimiento continuo, una revisión de su tratamiento y una ruta definida. En ocasiones, un paciente con un buen estado general, pero sin un buen seguimiento, puede sufrir un empeoramiento de su IC que pase desapercibido o bien no reciba un tratamiento médico óptimo.
- Es necesario dar facilidades desde la consulta de Cardiología general o desde las plantas de hospitalización de Cardiología generales para la derivación a la Unidad de IC.
- La heterogeneidad en el ámbito de manejo de los pacientes con IC (Urgencias, Atención Primaria, Medicina Interna, hospital secundario…) hacen más complicada en ocasiones su valoración de cara a una posible derivación a una unidad más especializada.
- El visado requerido para indicar determinados fármacos también puede resultar una limitación para iniciar/optimizar el tratamiento médico, incluyendo también otros fármacos que tienen interés dentro del tratamiento de los paciente con IC, como el vericiguat.
- La Enfermería desempeña un papel fundamental en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca, si bien las unidades de IC no siempre cuentan con una profesional de Enfermería especializada.
- El ingreso hospitalario por IC debe considerarse como una oportunidad para iniciar el tratamiento médico óptimo, mejorar el nivel de autocuidados y fidelizar al paciente con las unidades de IC y las terapias que proporcionan.