Los conocidos como 'contratos de gestión' se remontan al año 1999 cuando el antiguo el Insalud optó por cambiar de nombre a los procedimientos que, con el mismo fin, había puesto en marcha en 1993 bajo la denominación de 'contratros-programa'. Concluida la transferencia a las comunidades autónomas del Insalud, cuya gestión asistencial había dependido del organismo central hasta finales de 2001, los Servicios de Salud autonómicos decidieron mantener los contratos de gestión casi en los mismos términos y sin apenas cuestionamiento. Sin embargo, en la actualidad, se atraviesa una situación confusa, especialmente porque son contratos que han perdido su sentido incentivador, ya que no hay capacidad para conseguir más medios para cumplir con los objetivos que se marcan y que, a la hora de la verdad, se imponen, pues no se negocian, según se ha criticado.
Los Servicios de Salud autonómicos decidieron mantener, a partir de 2002, los contratos de gestión casi en los mismos términos anteriores a las transferencias
La situación en las comunidades del antiguo Insalud no es homogénea, como lo revelan hechos tales como, por ejemplo, que en Castilla-La Mancha se ha regulado este contrato en su Ley de Ordenación Sanitaria y, por tanto, es donde aparecen más formalismos en torno al mismo. En Madrid, cuyo Servicio de Salud heredó también el mayor número de funcionarios del antiguo Insalud, se ha cambiado de nombre a la figura legal y ahora se denomina 'Programa de Actuación Sanitaria', aunque no se ha modificado el contenido. En Aragón, en donde se mantiene el modelo, existe una cierta satisfacción por el hecho de que, aunque no se negocian, se les informa sobre su contenido.
Contratos 'en tela de juicio'
Pese a que, prácticamente, todo el mundo acepta la existencia de estos contratos como algo inevitable, la mayoría comienza a cuestionarlos, entre otras razones porque, en contra de la razón de ser de todo contrato, se trata de algo impuesto, que no admite discusión. Para Pedro Cañones, secretario de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), el gran fallo de estos contratos debe buscarse en que se sirven de una terminología empresarial que no tiene nada que ver con un servicio público como la Sanidad, en donde los parámetros de salud son difícilmente cuantificables. Consideración a la que debe añadirse el hecho de que se trata de contratos que no se negocian entre las partes, sino que los imponen las gerencias.
Muchos profesionales critican a las gerencias de A.P. por tratar de 'imponerles' estos contratos programas, en vez de negociarse su aplicación
María José Alende, secretaria de la Federación de Sanidad de CC.OO., considera que los contratos de gestión forman parte de la cultura de la Atención Primaria y asegura no tener constancia de que vayan a cambiar las cosas en este terreno. 'Lo único que puede suceder 'comenta' es que en los que se firmen este año se haga más hincapié sobre el tiempo de atención al usuario, ya que es una demanda sentida por los profesionales de la Atención Primaria'.
Para Rodolfo Castillo, de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), la situación actual sobre los contratos de gestión es 'anárquica', no sólo porque cada Servicio de Salud ha fijado sus propias reglas sino porque, en este momento, todavía está pendiente de cobrarse la productividad variable del pasado ejercicio y, 'lo que es más grave 'según sus palabras' que no se han firmado los contratos para el presente. Y eso que en ellos se fijan los objetivos a conseguir en la asistencia'.
A juicio de Pedro Cañones, esta situación revela que son contratos vacíos, carentes de sentido. Máxime cuando, como dice, 'la evaluación de los objetivos conseguidos debe hacerse a finales de septiembre, que es cuando se cierra el ejercicio a tales efectos'. Además, insiste, en que las cantidades destinadas a productividad variable son tan ridículas que no comportan incentivación real a los profesionales.
Contraste de pareceres
Este análisis de la situación contrasta con lo que aseguraban los gestores de dicho Instituto cuando éste tocaba a su fin. Desde la institución se propagó que, en los últimos años, había ido aumentando la importancia y transcendencia de los contratos de gestión y los responsables del Insalud expresaban su creencia de que tales contratos, o como se denomine esta relación entre financiador y proveedor, iba a continuar y se iba a mejorar a medida que se aumentasen la calidad y efectividad de los sistemas de información disponibles. Y es que, como también se dijo entonces, 'lo que no se mide y visualiza no existe'.
Los problemas para este tipo de contratos, tanto ayer como hoy, parecen residir además de en la falta de sistemas de información, sobre todo, en la imposibilidad de dedicar más medios para la mejora de la asistencia y cada año se quieren hacer más cosas con el mismo presupuesto. En palabras de Rodolfo Castillo, 'en Atención Primaria no hay herramientas de gestión para la evaluación de los objetivos. Tan sólo existen en la prestación farmacéutica y éste es sólo un índice, no el único, para juzgar una situación'.
De la falta de información queda constancia, incluso, en el último contrato de gestión de A.P. del Insalud, el correspondiente a 2001, cuyo apartado final está dedicado a las mejoras en los sistemas de información. Allí se dice que 'la necesidad de mejoras en la gestión, mediante la integración de la información económica con la sanitaria, el rediseño de procesos evaluativos, el conocimiento de los procesos clínicos derivados al nivel especializado, etc., y la introducción de la gestión clínica, aconsejan desarrollar una línea estratégica de análisis y mejora sobre los actuales sistemas de información disponibles. Como principal elemento facilitador será necesario avanzar en la implantación generalizada de sistemas informáticos en la gestión de los centros, teniendo en cuenta que el desarrollo tecnológico supone cambios no sólo en el trabajo habitual, sino que, incluso, puede transformarse la filosofía del trabajo y las metas operativas. Por lo tanto, será necesario replantear, con el poder capacitador de la nueva tecnología, algunos cambios organizativos que incluyen transferencias de competencias y de toma de decisiones de unos profesionales a otros, reestructuración de agendas''.
Y más adelante añade que 'la progresiva incorporación de los nuevos desarrollos informáticos en los centros de salud, tanto en áreas administrativas como clínicas, permite avanzar en el conocimiento de diferentes aspectos cualificadores de las visitas realizadas. Este proceso de informatización debe convertirse en un acicate para renovar y actualizar diferentes elementos del Sistema de Información de Actividad ya superados en el momento actual'.
Pocos cambios
Para Rodolfo Castillo, las cosas no han cambiado mucho pues, según dice, en A.P. se está lejos de contar con un sistema informático potente, homogéneo, estable y flexible. 'Hemos pasado de la ridiculez más cara de la historia, que fue el TAIR, hasta llegar al actual OMI-AP que es, prácticamente, incompatible con todo y sin posibilidades técnicas de introducir nuevas situaciones con agilidad e inmediatez'.
La necesidad de contar con indicadores fiables forma parte esencial del contrato de gestión, según señala Asensio López, vice-presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). A su juicio, faltan indicadores de calidad y que todos los profesionales estén sometidos al mismo indicador. 'En este momento 'insiste' no hay definidos indicadores objetivos'.
Para el vicepresidente de esta Sociedad Científica, el contrato de gestión es un instrumento válido que no debe convertirse en un fin en sí mismo. Contando con tal herramienta, apuesta por una mejor gestión y por la implicación de los profesionales. Una implicación motivada e incentivada. Para ello, se debe disponer de medios suficientes pues, como apostilla, 'no se puede gestionar la miseria. La falta de recursos es responsable de que no se alcancen los resultados marcados'.
El contrato de gestión comporta, según Asensio López, gestionar hacia abajo (utilizar los recursos adecuadamente) y hacia arriba (reclamar más recursos). esto último es responsabilidad de los gestores, que no deben limitarse tan sólo a pedir más resultados. 'Para gestionar recursos 'añade' lo primero que se requiere es disponer de ellos'.
Malestar creciente
Pedro Cañones, de la SEMG, ve las cosas con un sentido más crítico pues, según dice, no puede llamarse contrato a algo que te imponen. La situación puede reventar este año en Madrid en donde, según se nos ha informado, se están recogiendo firmas para no ratificar los contratos de gestión. Y es que, según comenta Cañones, cada año hay menos presupuesto para llevar a cabo algunos de los cometidos del programa, como sucede con las suplencias, un problema que puede verse agravado como consecuencia de la implantación de la jornada de 35 horas. Además, las plantillas están congeladas, pese al aumento de la población protegida.
Para el vicepresidente de la SEMG, los 'contratos de gestión 'se han convertido en mera herramienta contable al servicio de las gerencias que, a la hora de valorar, no tienen en cuenta la buena práctica clínica ni la mejora de la calidad de la asistencia, entre otras razones porque no se sabe cómo medir. En cuanto a los recursos, se parte de cantidades ridículas que hacen difícilmente mejorable la situación'.
Pedro Cañones aboga por el establecimiento de algún tipo de pacto con los profesionales, con compromisos concretos y no vacíos. Pero no con ofertas tan ridículas que no merezca la pena sumarse a ellos. Por otro lado, recalca que los acuerdos deben negociarse antes de su aplicación. De la inutilidad de los actuales da buena cuenta el hecho de que, a estas alturas, cuando faltan seis meses para cerrar el ejercicio contable, todavía no se conocen los objetivos a alcanzar este año.
Contrato de gestión en Sanidad
El 'Contrato Programa', del que se derivarían en el año 1999 los denominados contratos de gestión, surge como necesidad de relacionar y vincular la utilización y consumo de recursos con los resultados obtenidos de los mismos. Este procedimiento requiere, entre otras cuestiones, negociar la fijación de sus objetivos, establecer un método de seguimiento, valorar el grado de cumplimiento de los objetivos y premiar la consecución de dichos objetivos.
Según los analistas, el contrato programa coincidió con un importante desarrollo del nuevo modelo de la Atención Primaria en el por aquel entonces, Insalud, la introducción de un estilo directivo participativo por objetivos, la mejora continua de los sistemas de información y el desarrollo de una contabilidad de costes. Además, coincide en el tiempo con los movimientos puestos en marcha para separar la financiación y la provisión de servicios, según las recomendaciones de expertos al uso, así como con la necesidad de relacionar 'resultados con recursos', lo que posibilita una profundización en la autonomía de los profesionales, la descentralización de la gestión y una estrategia de participación y vehículo relacional entre la actividad y el presupuesto asignado.
Para su puesta en marcha fue necesario contar con unos sistemas de información que posibilitaron la introducción de esta herramienta de gestión, para lo que fue fundamental definir lo que se conoce como 'Cartera de Servicios' en Atención Primaria. el 'Manual de Criterios de Asignación de Recursos'. el 'Manual de Imputación de Costes'. el 'Programa de Uso Racional de los Medicamentos'. la implantación de la 'Tarjeta Sanitaria Individual'. y el 'Sistema de Incentivación'.
El primer contrato programa
En 1993, con carácter voluntario, las gerencias de Atención Primaria (GAP) pudieron suscribir un contrato con la Dirección General, que se enmarcaba dentro del compromiso anual establecido. La finalidad que se enunciaba en estos contratos era la de gestión de los recursos disponibles y atribuía a la GAP la responsabilidad de la actividad asistencial, la investigación epidemiológica, docencia MIR y docencia pregraduada.
Los contratos se articulaban a través de cuatro únicas cláusulas: provisión de prestaciones, organización, calidad y financiación, con sus correspondientes mejoras han permanecido a lo largo del desarrollo de los contratos suscritos entre las GAP y la Dirección General.
En 1994, se pudo establecer un contrato-programa más compacto y articulado, pues se señalaron con más claridad y nitidez los objetivos institucionales. Como consecuencia de la política institucional que enmarcó este contrato, se impulsaron objetivos, procesos, requisitos y fases en el proceso de descentralización en la toma de decisiones.
Los elementos más cambiantes en los últimos años han sido los referidos al procedimiento de 'relación-coordinación institucional' entre A.P. y A.E.
Según el Insalud, el contrato programa de 1994 fue la base que permitió avanzar en la gestión de la Atención Primaria en el Insalud, ya que introdujo el concepto de medir, contar y evaluar la 'producción' de una gerencia mediante la cartera de servicios, señaló unos requisitos a acreditar para avanzar en la autonomía de las gerencias e inició un proceso de contar con la calidad en esa producción, así como el conocimiento de los costes en Atención Primaria, y abrió cauces a la participación de los profesionales y a la descentralización en la toma de decisiones.
Según analistas, el origen del contrato programa coincidió con un importante desarrollo del nuevo modelo de la Atención Primaria en el antiguo Insalud
Nuevos cambios
El Real Decreto 1140/1996 supuso un cambio sustancial en la organización y gestión de las prestaciones que tenía atribuidas el Insalud. La Subdirección General de Atención Primaria quedó encargada de la ejecución y desarrollo en su ámbito asistencial de las funciones siguientes:
- La definición de los programas y objetivos asistenciales de los centros sanitarios y la propuesta de asignación de los recursos necesarios para tal fin.
- La coordinación, control y evaluación de las actividades asistenciales de los centros sanitarios.
- La coordinación, desarrollo y control de los programas de formación continuada, formación postgraduada y de investigación.
- El desarrollo de programas y actividades para la mejora de las prestaciones sanitarias, especialmente para la racionalización de la prestación farmacéutica.
- La gestión de la prestación farmacéutica.
Había desaparecido la cláusula especifica de calidad, la de descentralización se había transformado en la de participación e incentivación y aparecía por primera vez una cláusula propia relacionada con la formación continuada. En esta cláusula, se señalaba la necesidad de que el contrato no fuera solamente un compromiso del Equipo Directivo de Atención Primaria (EDAP) con la Presidencia Ejecutiva del Insalud, sino que aquéllos debían a su vez formalizar un 'pacto escrito' con sus profesionales. Aunque ya se venían efectuando en algunas GAP estos pactos, no se encontraba generalizado este procedimiento de relación contractual. Dicho pacto escrito y firmado por el coordinador de cada Unidad se denominó 'Contrato de Gestión Clínico-Asistencial'. El Programa de Uso Racional del Medicamento y la libertad de prescripción eran elementos básicos de estos principios institucionales.
Último contrato
El último contrato suscrito entre la Dirección General y las gerencias se caracterizó por la existencia de modelos alternativos, para las cláusulas relacionadas con farmacia y calidad, en función de los diferentes avances que se hubieran producido en las mismas.
Las negociaciones de los contratos partían de una propuesta inicial de la SGAP y un debate sobre las metas a alcanzar cada año, por parte de las GAP, especialmente en los servicios que componían la cartera, las cifras del presupuesto asignadas y las posibilidades de incrementar los nuevos recursos. Estos tres grandes apartados eran los que mayor tiempo consumían en la negociación. los dos primeros porque eran los que facilitaban el poder incentivar y el tercero, porque posibilitaba dar respuesta a las demandas y expectativas de los profesionales, ciudadanos y autoridades locales.
Los elementos que mayores cambios han ido presentando de un año a otro y que, posiblemente, por ello ha tenido más dificultad para consolidarse, han sido los referidos al procedimiento de 'relación-coordinación' institucional entre Atención Primaria y Atención Especializada. Otro elemento poco asentado ha podido ser el referido a los aspectos de formación continuada e investigación, especialmente éste último.