En el control de la
dislipemia en mayores de 80 años, se siguen las recomendaciones de la guía sobre dislipemias ESC/EAS, que incluyen el tratamiento con
estatinas en personas mayores de 70 años con enfermedad cardiovascular en el mismo sentido que en individuos más jóvenes (clase recomendación I, nivel de evidencia A). Se puede considerar el inicio de tratamiento con estatinas para prevención primaria en esta población si son de alto o muy alto riesgo cardiovascular (Ilb, B).
No obstante, en
prevención primaria del anciano existe controversia en las recomendaciones, a pesar de la evidencia en reducción de la morbilidad cardiovascular. En el caso de la
prevención secundaria, entre 65 y 85 años hay evidencia suficiente como para recomendar las estatinas. La decisión de iniciar un tratamiento o su continuidad se debe complementar con la valoración integral y del riesgo beneficio. En pacientes de edad avanzada se debe establecer la toma de decisiones con el juicio clínico y no sólo con criterios de edad.
En las mujeres el riesgo está infravaloradorado y, por lo tanto, están infratratadas. Las recomendaciones son las mismas que en varones. Por su parte, en el embarazo existen recomendaciones particulares.
Hipercolesterolemia
La hipercolesterolemia puede tener graves repercusiones sobre la salud como consecuencia de la acumulación de colesterol en la pared de las arterias, que se vuelven rígidas y estrechas por la formación progresiva de una placa de ateroma.
La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo de infarto de miocardio. De hecho, está demostrado que las personas con niveles de colesterol total en sangre de 240 mg/dl tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto que aquellas con cifras de 200 mg/dl o inferiores. Cuanto más altas son las cifras de colesterol, mayor es el riesgo de que se produzcan daños en el corazón y en los vasos sanguíneos de otros órganos principales, como el cerebro.
Polimedicación
Entre 76 y 90 % de las personas de edad avanzada consumen, en promedio, entre 1,7 y 2,6 medicamentos al día. De hecho, los
pacientes polimedicados y con varias enfermedades suelen ser ancianos que, por regla general, tienen más dificultades para la comprensión de las instrucciones para la toma de medicación.
En dicho grupo de población son frecuentes los olvidos, las pérdidas de comprimidos o incluso la no toma voluntaria de algún fármaco por el volumen final de estos. Esto a su vez incrementa el número de visitas a urgencia y el reingreso hospitalario, lo que incrementa los costes sanitarios.
Cumplimiento
A la hora de prescribir un tratamiento es importante individualizar, pensando en estrategias que favorezcan el
cumplimiento terapéutico sobre todo en pacientes con más riesgo de baja adherencia. La simplificación del régimen posológico es la intervención con mayores evidencias de eficacia.
La reducción del número de comprimidos y la
combinación de fármacos a dosis fijas va a tener como resultado la mejora de la adherencia terapéutica, dado que es más fácil recordar tomar un comprimido que varios al día.
Lo más adecuado para la mayor parte de los pacientes mayores de 75 años parece ser una dosis moderada, con excepción de pacientes con SCA, aunque en éstos no se conoce el tiempo en el que es necesaria la dosis intensiva.
Enfermedad renal crónica
La elección de dosis, más allá de las recomendaciones de las guías, dependerá de otros factores, ya que por motivos de seguridad hay que adecuar la dosis a la función renal del paciente y a las dosis máximas según posibles interacciones.
La
enfermedad renal crónica se debe considerar como una situación de alto e incluso muy alto riesgo cardiovascular, ya que provoca un aumento de la mortalidad cardiovascular que va incrementándose a medida que progresa la enfermedad.
La dislipidemia es un factor de progresión de la
enfermedad renal crónica que aumenta el riesgo de desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones. Su adecuado control contribuye a reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular que presentan estos pacientes.
En la
enfermedad renal crónica parece prioritaria una intervención precoz e intensiva de la
dislipidemia. El tratamiento con
estatinas es seguro y eficaz en la disminución del cLDL y en la reducción de episodios cardiovasculares antes o después del trasplante renal. Sin embargo, la evidencia en los pacientes dializados es menor.
Recomendaciones
En los últimos años varias guías han enfatizado el papel del cLDL como indicador para el tratamiento farmacológico con agentes
hipolipemiantes en pacientes con
enfermedad renal crónica.
En pacientes con
enfermedad renal crónica los niveles de colesterol no siempre presentan una relación lineal con los eventos cardiovasculares, como ocurre en la población general. De hecho, existe una relación inversa en pacientes en diálisis en los cuales los niveles más bajos de cLDL se asocian a un peor pronóstico.
Además, el patrón de patología cardiovascular puede ser diferente en enfermos renales en estadios avanzados debido a la calcificación y la rigidez vascular, la enfermedad cardiaca estructural y la hiperactividad del sistema simpático, lo que contribuye a un incremento del riesgo de arritmias cardíacas e insuficiencia cardiaca. Estas características cardiovasculares del paciente en diálisis podrían, al menos en parte, explicar la menor efectividad de las
estatinas en estos enfermos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Juan Manuel Escudier, José Antonio Fernández Diaz, Javier Ortega Marcos y María Yolanda Fernández Martin, de Majadahonda.
