El término episodio psicótico hace referencia a un síndrome clínico caracterizado por una pérdida significativa de contacto con la realidad objetiva. Los componentes principales de la psicosis son los síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos. Es un estado compartido por muchos cuadros o trastornos psiquiátricos.

Los síntomas positivos consisten en delirios y alucinaciones, especialmente auditivas. Por su parte, los negativos hacen referencia a los síntomas que implican una pérdida del funcionamiento normal de la persona, como expresión emocional y facial restringida, alogia, abulia y retraimiento social.

Entre los síntomas cognitivos se encuentran los problemas de atención, problemas de memoria, dificultades en las funciones ejecutivas y para la planificación y organización.

Diagnóstico

Se entiende como primer episodio cuando aparece por primera vez en el paciente esta sintomatología, sin haberlo hecho previamente. Aunque lo habitual es que suela verse acompañado de una fase previa prodrómica en la que ya podría haber una serie de síntomas atenuados.

El diagnóstico, como en todas las enfermedades en Psiquiatría, es clínico. Tras realizar una minuciosa y estructurada entrevista clínica, para diagnosticar el episodio psicótico se deben de cumplir una serie de criterios diagnósticos teniendo en cuenta las guías diagnósticas internacionales, siendo la más importante el DSM-5 (2013).

La duración de psicosis no tratada, DUP (duration of untreated psychosis, según sus siglas en inglés), se considera como un factor de riesgo de mal pronóstico. Condiciona una recuperación más lenta y menos completa, una peor respuesta a antipsicóticos y una mayor interferencia a nivel social y psicológico, así como un mayor riesgo de recurrencia.

Respuesta precoz

Hay que tener en cuenta que una respuesta precoz durante las cuatro primeras semanas de tratamiento, desde el punto de vista clínico, funcional y de calidad de vida, resulta un buen indicador del pronóstico. Este hecho invita a concebir dicho periodo de tiempo como una especie de ventana terapéutica crucial en el abordaje de los primeros episodios psicóticos, y que se extiende durante las 12 primeras semanas de tratamiento.

Es importante el implementar estrategias con el fin de reducir la DUP. Así, habría que promover un mayor conocimiento sobre la salud mental en la comunidad y reducir el estigma asociado a la salud mental, en especial a la psicosis.

Los programas de intervención precoz en psicosis deben considerarse dentro del programa en Atención Primaria, servicios sociales y escuelas para favorecer la detección precoz de este tipo de episodios.

Con esto, se mejorarían los resultados de detección de episodios y las consecuencias de la detección tardía de los mismo.

Asistencia temprana

Los servicios de salud mental también deben proporcionar asistencia y atención lo antes posible, siendo accesibles a la población con el objetivo de realizar una correcta evaluación y poder iniciar el tratamiento adecuado que pueda reducir la carga y la discapacidad asociada a una psicosis no tratada.

El tratamiento de un primer episodio psicótico debe ser integral, incluyendo el tratamiento psicofarmacológico, y las intervenciones psicosociales y rehabilitación cognitiva.

Es importante que pacientes y familiares participen junto al psiquiatra responsable en la elección del plan terapéutico individualizado.

Primera elección

Los tratamientos de primera elección son los antipsicóticos, y, en concreto, los de segunda generación, por su mejor perfil de efectos secundarios. Mejoran los síntomas positivos, en igual medida que los antipsicóticos de primera generación, y en mayor medida los negativos, los afectivos y los cognitivos.

Los pacientes con un primer episodio psicótico responden mejor al tratamiento con antipsicóticos que aquellos con estadios avanzados de la enfermedad, y son también más sensibles a los efectos secundarios, por lo que se recomienda empezar por dosis de inicio más bajas.

Se dispone de antipsicóticos de segunda generación, tanto orales como inyectables, de larga duración. Estos últimos se pueden considerar desde el inicio.

En este contexto, cariprazina es una buena elección por su eficacia en los cuatro grupos de síntomas referidos (positivos, negativos, afectivos y cognitivos) y su buena tolerabilidad.

Recaídas

Dadas las elevadas tasas de recaída tras un primer episodio psicótico, que pueden llegar a ser de hasta el 80% en un periodo de cinco años, se recomienda un tratamiento prolongado.

En un principio, la mayoría de las guías clínicas establecen un periodo de tratamiento de al menos dos años para un primer episodio psicótico, aunque otras establecen cinco años de duración de tratamiento.

No obstante, si los síntomas remiten en menos de un mes y el episodio no ha sido grave, se recomienda la suspensión gradual del tratamiento antipsicótico, durante un periodo de entre tres y seis meses, y consensuada a partir de los 12 meses desde su inicio.

Si el episodio ha sido grave o la remisión de síntomas tarda más de un mes en producirse, se recomienda mantener el tratamiento antipsicótico durante al menos 24 meses. En ambos casos se puede plantear una supervisión periódica y activa durante cinco años.

Si la remisión sintomática es incompleta o aparecen recaídas se podría considerar mantener un tratamiento de manera indefinida, o, al menos, durante cinco años.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Lorena Marín Alcaraz, Marta Marín Marín y Estefanía Martínez Trillo, Francisco Zamora Rodríguez, Francisco Javier Pino Calderón, Francisco Barquero Paz y Moisés Bolívar Perálvarez.