Determinar la gravedad de un cuadro de crisis asmática y aplicar el tratamiento de forma inmediata manteniendo una constante vigilancia son claves en el manejo de esta enfermedad respiratoria en el ámbito de Urgencias. Son aspectos vitales que se deben resolver rápidamente para evitar posteriores complicaciones del paciente, así como recaídas.

Es una de las conclusiones en las que coinciden un grupo de especialistas en el manejo de esta enfermedad, preguntados al respecto. La valoración inicial de una crisis asmática se debe realizar atendiendo a unos criterios que van a determinar la gravedad del cuadro y su manejo. Para ello, es esencial tener en cuenta la sintomatología (saturación y estado físico del paciente), el tiempo de duración del cuadro, el tiempo de instauración y el tratamiento de base que tiene el paciente.

Un aspecto fundamental en el manejo de las exacerbaciones respiratorias es la rapidez en la atención. En ese sentido, es fundamental el inicio inmediato del tratamiento que irá dirigido a controlar los síntomas a fin de evitar el riesgo vital del paciente. “El objetivo –tal como señala la doctora Zulma Pérez, médico de familia en el centro de salud Cap Collblanc, en Hospitalet de Llobregat– es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo aéreo y la hipoxemia, así como la prevención de una recaída.

En función de la crisis, los especialistas determinarán el tratamiento más adecuado en cada caso. Las pautas indicadas para el tratamiento farmacológico del paciente dependerán y se adaptarán al estado de gravedad que presenta el paciente.

Tratamiento inicial esencial

En el abordaje en urgencias se combinarán la oxigenoterapia con otros medicamentos diseñados para disminuir la respuesta bronquial y la inflamación. En el caso de las crisis leves, los agonistas beta-2 de acción rápida y corticoides orales son esenciales. En las moderadas, los broncodilatadores conocidos como beta-2 adrenérgicos por su rapidez de acción y eficacia, combinados con anticolinérgicos. Y en casos de exacerbaciones más graves se pueden combinar con corticoides sistémicos, tal como indica la doctora María Estefanía Arvelaez, de S.O.U. Cerdanyola-Ripollet.

Cabe recordar que un paciente adulto con niveles de saturación por debajo del 90% va a requerir de un tratamiento agresivo para controlar la crisis. Teniendo en cuenta que las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la vida del paciente, los especialistas recomiendan: realizar evaluaciones objetivas, medir la función pulmonar, valorar la necesidad de una gasometría y, según la clínica, obtener una radiografía de tórax.

¿Se debe hospitalizar al paciente?

A la hora de valorar si el paciente requiere o no de hospitalización, la clave está en la permanencia de signos de obstrucción bronquial y signos de insuficiencia respiratoria después de la administración del tratamiento. En este sentido, la doctora Pérez indica que ante una crisis asmática, el tratamiento debe ser secuencial con una evolución continua de la crisis cada 30 minutos.

La monitorización del paciente durante las primeras horas será clave para valorar su evolución y/o la necesidad de ingreso. Según apunta la doctora Arvelaez: “Si pasadas tres horas, el paciente todavía requiere oxigenoterapia para saturaciones entre 92% y 94% debe ser ingresado”.

“En el caso de que presente una función pulmonar entre el 40% y el 60% se le dejará un tratamiento mas prolongado en observación durante otra media hora para asegurarse de la estabilidad del paciente antes del alta, y se indicará un tratamiento durante 10-14 días”, añade.

Criterios de hospitalización

Del total de los pacientes que acuden a Urgencias con una crisis asmática, el 20% tienen que ser hospitalizados, tal como se recoge en la guía GEMA 5.1. La decisión de ingreso debe realizarse en las tres primeras horas de inicio del tratamiento de la crisis, puesto que se ha demostrado que si en ese tiempo el paciente no ha recuperado los niveles basales es raro que los modifique.

Y en cuanto a los criterios específicos de hospitalización en crisis asmática, éstos van a venir dados por la exploración física del paciente y los datos objetivos de obstrucción y su gravedad. Una revisión sistemática identificó como el factor de riesgo más importante a tener en cuenta: el grado de afectación funcional[1]. No obstante, se deben valorar:

  • La presencia de signos de riesgo vital inminente.
  • Un flujo espiratorio máximo (FEM) inferior al 33% después de la administración inicial de beta-2 adrenérgicos nebulizados.
  • La persistencia de obstrucción ventilatoria severa con un FEM inferior al 50% o una respuesta clínica inadecuada.
  • Exacerbación reciente (ingresos previos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), duración de los síntomas, crisis en el último año…).
  • Imposibilidad de que el paciente sea controlado con fármacos las siguientes 24 horas.

Necesidad de ventilación mecánica

La presencia de disminución del nivel de conciencia, obnubilación, coma, bradicardia, disritmia cardiaca, hipotensión, cianosis o tórax silente en la auscultación son circunstancias que obligan a contactar con la UCI ante la posible necesidad de intubación y ventilación mecánica, indica la doctora Pérez.

No obstante, esta especialista subraya que el uso de la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) o ventilación no invasiva (VNI) para el manejo del paciente adulto con insuficiencia respiratoria secundaria a crisis aguda de asma sigue siendo un tema controvertido para el que se considera necesaria más investigación antes de establecer conclusiones firmes.

Lo cierto es que, según explica la doctora Zulma Pérez: “la ventilación mecánica no invasiva es una intervención de primera línea de tratamiento en paciente con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en casos de asma, EPOC y edema pulmonar cardiogénico”.

Tal como se recoge en la guía GEMA 5.0, la ventilación mecánica no invasiva permite mejorar la frecuencia respiratoria, la disnea y, sobre todo, la obstrucción, bien por efecto directo de la presión positiva o indirectamente al contribuir a una mejor distribución de los aerosoles. Asimismo, especifica que “se debe hacer una vigilancia estrecha para no demorar la ventilación mecánica invasiva en los pacientes con compromiso vital inminente”.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Zulma Pérez Taquichiri, Wilsandra Sena Méndez, Rosa Venereo Muñiz, María Estefanía Arvelaez Panichella, Laura Navarro Massip, Karla Andrea Chávez García, Iván Obregón Vila, Giovanni Villavicencio Luján y Ernesto Zurita Gavilanes.

 

Referencias

[1] Arrotta N, Hill J, Villa-Roel C, Dennett E, Harries M, Rowe BH. Factors associated with hospital admission in adult patients with asthma exacerbations: A systematic review. J Asthma. 2019; 56(1): 34-41.