El manejo de las crisis epilépticas urgentes se define por un algoritmo de tratamiento en varios estadios que contempla tres fases terapéuticas farmacológicas diferenciadas en función de las diversas situaciones que presenten los pacientes. Así se recoge en el reciente documento de consenso para el manejo de estas crisis desarrollado conjuntamente por la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP), la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Neurología (SEN).

Crisis epilépticas urgentes

De este documento, en el que han participado médicos de urgencias, neurólogos y neuropediatras de estas organizaciones, surge un nuevo concepto: el de crisis epiléptica urgente que engloba las crisis de alto riesgo, las crisis en acúmulos, y el estado de mal epiléptico. El documento actualiza las diferentes líneas de tratamiento de las crisis epilépticas en fase aguda, y en él se establecen una serie de recomendaciones en función de los distintos escenarios clínicos.

En este sentido, se divide este abordaje en cuatro fases diferenciadas, tres de ellas con manejo terapéutico farmacológico. En el primer escalón del algoritmo se recogen las medidas generales para cualquier crisis (haya cedido o no). Son medidas basadas en la conducta PAS: proteger, avisar y socorrer. Es decir, prevenir y controlar las posibles complicaciones.

Primera fase terapéutica

En el consenso se incluye una parte novedosa y muy importante, que es la de la atención domiciliaria de los pacientes con crisis urgentes.  La elaboración de pautas de actuación en domicilio y la educación sanitaria de paciente y familiar supone una mejora en la atención y sobre todo facilita la actuación precoz.

Por otro lado, el manejo de estos pacientes por los servicios de urgencias extrahospitalaria y hospitalarios es parte fundamental de la atención integral del paciente con crisis. El consenso optimiza la continuidad asistencial entre niveles minimizando los retrasos en el diagnostico y tratamiento precoz, y maximizando los beneficios terapéuticos consensuados.

En esta fase terapéutica se contempla el abordaje de los pacientes con crisis epilépticas urgentes, que incluyen no sólo las prolongadas y las que se repiten dos o más veces en 24 horas o con una frecuencia que no es la habitual en ese paciente sino también los otros supuestos incluidos en el consenso. En estos casos, el tratamiento inicial se debe basaren el uso precoz de benzodiacepinas.

Desde el consenso se destaca que el principal fallo que se produce en el tratamiento de estas crisis reside en la falta de celeridad en su aplicación, ya que “cada minuto de retraso en el tratamiento supone un 5% de riesgo acumulado”. Asimismo, se ha constatado que “solo el 13% de los pacientes atendidos por familiares y el 20% atendidos en Urgencias recibieron este tratamiento de forma precoz”, de ahí la necesidad de incidir en este sentido, reza el documento.

Elección del fármaco antiepiléptico

En el consenso se propone que esta segunda fase terapéutica se solape con la primera, ya que se recomienda el uso de fármacos antiepilépticos (FAEs) asociados a las benzodiacepinas también en los primeros minutos, la denominada “biterapia precoz”. El retraso en el inicio de la biterapia también se asocia a un peor pronóstico y a un mayor número de pacientes refractarios o que progresen a un estatus epiléptico.

En cuanto a la elección del fármaco antiepiléptico, en el documento se dice que no hay evidencias de superioridad, si bien se justifica esta elección en función del perfil de seguridad del mismo y las características del paciente.

Levetiracetam es el medicamento más utilizado en las crisis, y actualmente se considera el de elección como segunda línea de tratamiento, especialmente en situaciones de urgencia extrahospitalaria.

Las otras opciones incluyen la fenitoína, valproato, fenobarbital y la lacosamida. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad y la rapidez de acción, así como su  eficacia en crisis focales recurrentes y estatus focal, en el documento se propone el uso de la lacosamida como elección en esta situación dentro del ámbito hospitalario.

El trabajo recoge otras opciones como brivaracetam, que dispone de formulación endovenosa; topiramato o perampanel –sólo disponible en vía oral–. De ellos, el primero ha mostrado respuestas similares a los otros fármacos de disponibilidad endovenosa aunque en series aisladas y pequeñas.

Estados epilépticos refractarios

Se establece una tercera fase terapéutica para los estados epilépticos en los que las anteriores líneas de tratamiento han fracasado, son los denominados refractarios.

En el caso de pacientes con convulsiones que no ceden con benzodiacepinas y un fármaco antiepiléptico, el consenso contempla la necesidad de inducir un coma con anestésicos antes de llegar a los 30 minutos. Para los que no presentan actividad motora, se recomienda el uso de anestésicos, en función del nivel de conciencia y del estado hemodinámico del paciente y siempre individualizando los casos.

Como elección de tercera línea de tratamiento, el documento –además del uso del midazolam, propofol o barbitúricos– recupera la utilización de ketamina como alternativa para el coma inducido, tanto en los servicios de urgencia hospitalarios como extrahospitalarios, teniendo en cuenta la fisiopatología de las crisis prolongadas y el estatus y el mecanismo de acción de la ketamina.