Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de alto riesgo deben ser derivados al especialista en Neumología, tal como se recoge en la última clasificación de GesEPOC 2021.1 No obstante, la práctica clínica evidencia que hay otras circunstancias en las que pacientes con riesgo bajo también deberían ser derivados al especialista. Para conocer la realidad clínica hemos consultado a varios médicos de familia.

Según GesEPOC 2021, los pacientes con EPOC de alto riesgo que deben ser derivados son individuos de tres tipos diferentes: el fenotipo no agudizador, el agudizador eosinofílico y el fenotipo agudizador no eosinofílico1.

El fenotipo no agudizador es el paciente que presenta como máximo una agudización al año y no precisa atención hospitalaria. El fenotipo agudizador eosinofílico presenta dos o más agudizaciones ambulatorias o una o más agudizaciones graves que precisan atención hospitalaria al año, y tienen más de 300 eosinófilos/mm3 en sangre periférica.

Y, por último, el fenotipo agudizador no eosinofílico que presenta los mismos criterios que el anterior pero menos de 300 eosinófilos/mm3 en sangre periférica, resume la doctora Sheila María Jiménez Jiménez, médica de Atención Primaria en el Centro de Salud La Zubia, en Granada.

“En estos tres casos, –incide la doctora Eulalia López Naharro, médica de Familia del Centro de Salud de Algodonales, en Cádiz– es obligada la valoración por Neumología para identificar los rasgos tratables más importantes y frecuentes dada la relevancia de los mismos e implicaciones terapéuticas, a excepción del déficit de alfa 1 antitripsina que debe investigarse en todos los pacientes EPOC”. Por ello considera que “tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de los rasgos tratables se precisa la valoración de un neumólogo”.

Paciente de bajo riesgo

En el caso de pacientes con EPOC de bajo riesgo, pese a que “las consultas de Atención Primaria (AP) han ido adquiriendo mayor autonomía con respecto a la especializada, en ocasiones es precisa la derivación a Neumología”, indica el doctor Alberto Luis Luna Antoli, médico generalista en el Consultorio de Grazalema, en la provincia de Cádiz.

El hecho de tratarse de una patología crónica “hace que sea esencial una atención continuada que requiera de una buena coordinación entre AP y el Servicio de Neumología”, apunta. Luna Antoli estima que, como consideraciones generales, los pacientes con EPOC de bajo riesgo deberían ser valorados por el especialista al menos una vez y especialmente cuando se presenta alguna de las siguientes condiciones: no se dispone de espirómetro o personal cualificado para realizar una espirometría de calidad, cuando hay dudas diagnósticas tras la realización de pruebas disponibles en AP.

“También se debe derivar, una vez diagnosticada la enfermedad, ante la persistencia de síntomas a pesar del tratamiento adecuado a sus características, cuando no se logra una mejoría, si empeora, si se agudiza con frecuencia o si hay una desproporción entre la función pulmonar y los síntomas”, agrega el doctor .1,2,3

Pérdida de función pulmonar

Por otro lado, los pacientes con EPOC de bajo riesgo con criterios de especial complejidad (jóvenes, deterioro rápido, etc.) y una pérdida de su función pulmonar acelerada, deberán tener un plan de seguimiento compartido entre AP y Neumología, señala el doctor José Manuel Palma Lima, médico de Familia en el Centro de Salud de San Roque, en en Taraguilla (Cádiz).

“En este plan se definirán la periodicidad y nivel de seguimiento según la gravedad del paciente y la necesidad de recursos precisos para el control de la EPOC. En cualquier caso, se aconseja una visita de seguimiento al menos cada seis meses”, sostiene este especialista.

Para la doctora Carmen Morales Ocaña, médica de Familia en el Centro de Salud de Maracena, en provicia de Granada, teniendo en cuenta que los pacientes leves pueden presentar descompensaciones graves, “se aconseja registrar otros síntomas o signos sugestivos de gravedad, como la presencia de disnea intensa brusca, la  aparición de signos no presentes previamente (cianosis, edemas, etc.), la existencia de comorbilidades graves para las cuales la exacerbación comporte un riesgo o la falta de respuesta al tratamiento previo”.1,2

Además, “los pacientes que presentan frecuentes exacerbaciones tienen un potencial alto para sufrir un fracaso terapéutico, necesidad de hospitalización y mayor riesgo de mortalidad, por lo que en ellos también se recomienda la valoración hospitalaria”, concluye la doctora.

Pruebas complementarias

Una vez definidos los criterios de derivación del paciente con EPOC al Servicio de Neumología, el doctor Rafael Alberto García Corrales, médico generalista en el Centro de Salud Ángel Salvatierra, en El Puerto de Santa María (Cádiz), indica una serie de pruebas que son necesarias antes de la derivación.

Tras una correcta y exhaustiva anamnesis, según el experto, se debe: evaluar el grado de disnea mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), una espirometría con prueba broncodilatadora, una radiografía de tórax, analítica básica, evaluación de la calidad de vida y del grado de control con el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) y calcular el índice BODE o BODEx para obtener el pronóstico.4

Posteriormente y según las circunstancias, añade la doctora Morales, “se puede solicitar una gasometría arterial cuando el FEV1 sea menor del 50 % de su valor teórico o haya datos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha, y alfa-1 antitripsina para pacientes jóvenes o con historia familiar de EPOC”.1

Lapulsioximetría, el cultivo de esputo y el electrocardiograma son otras pruebas complementarias que se recomienda realizar antes de la derivación a Neumología, añade la doctora Jiménez.5,6 No hay que olvidar que “es fundamental insistir y asesora en el abandono del hábito tabáquico”, recuerda la doctora López.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Alberto Luis Luna Antoli, Carmen Morales Ocaña, Eulalia López Naharro, José Manuel Palma, José Manuel Pérez Rivera, Luciano López Fonseca, Rafael Alberto García Corrales, Sheila Mª Jiménez Jiménez y  Miguel Ángel Rodríguez Alario.

Referencias:

1 Guía Española de la EPOC (GesEPOC): Actualización 2021: Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Vol 58. Número 1. Páginas 69-81 Enero 2022.

2 Guía GOLD. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2023 report. 2023.

3 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Criterios de derivación en EPOC. 2017.

4 Miravitlles  M, Almagro Mena  P, Ancochea Bermúdez  J, Calle Rubio  M, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Ar11ch Bronconeumol.  2017;53(Supl 1):2-64.

5 Recomendaciones para la atención al paciente con EPOC.Vol 28. Núm7. Paginas 491-500 (octubre 2001).

6 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Revista AMF. Abril 2020. AMF 2020; 16(4); 184-193; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521