A los políticos sanitarios no les salen las cuentas. Al mismo tiempo que en España se espera una reforma de la financiación autonómica 'anunciada por el presidente del Gobierno José Luis Rodríguez Zapatero para la primavera de 2005' los consejeros de Sanidad de diversas comunidades autónomas no cesan en reclamar una solución al déficit financiero que arrastran sus servicios sanitarios. En Cataluña, los consejeros de Sanidad y Economía, Marina Geli y Antoni Castells, respectivamente, cogieron el toro por los cuernos el pasado mes de agosto de 2004 y encargaron a un grupo de 13 expertos 'entre economistas, gestores, médicos, docentes y demógrafos' la realización de un análisis de la situación, así como la enumeración de una serie de recomendaciones orientadas a superar esta situación deficitaria, recomendaciones, dicho sea de paso, que no iban a tener carácter vinculante, sino meramente consultivo.
Los consejeros de Sanidad de la mayoría de CC.AA. no cesan en reclamar una solución al déficit que arrastran sus servicios sanitarios
Han sido seis meses de trabajo. período 'en el que hemos hablado, escuchado, leído y entrecruzado papeles', explica Santiago Marimón, director económico y financiero del Consorcio Sanitario del Alt Penedés (Barcelona) y miembro del grupo de trabajo. Seis meses en los que, como reconocen varios de los miembros del comité, y en palabras de su presidente, el doctor Miquel Vilardell, 'nos hemos encontrado con momentos de desencuentro y de mucha tensión'.
Y es que conseguir el consenso de 13 personas, con concepciones distintas e ideologías, en ocasiones, enfrentadas, no ha sido una tarea fácil, tal y como han reconocido a EL MEDICO algunos de los expertos convocados por la Consejería catalana para tratar el tema del déficit sanitario.
En este sentido, una de las principales críticas que los propios miembros han dirigido a la composición del grupo estriba, en palabras de Guillem López Casasnovas, director del Centro Especial de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF), en la existencia de 'demasiadas posiciones políticas en el grupo'. A su modo de ver, 'el comité debería haber estado formado por personas con una mentalidad más abierta, más flexible a fin de conseguir un documento resultante más valiente y atrevido'. López Casasnovas, también consejero de la Agencia Española del Medicamento, ha destacado, no obstante, 'el gran esfuerzo del presidente de este grupo para alcanzar el consenso'.
Para que un ciudadano medio español tuviera los mismos recursos sanitarios que un europeo de igual renta, España debería gastarse 21.500 millones de euros más, tal como apuntan los expertos catalanes
Aun así, y como reconoce el doctor Josep Maria Via, director gerente de Midat Mútua y miembro también de este comité, 'en esta vida sólo puedes avanzar si haces las cosas a través del consenso'.
Con mayor o menor aceptación por parte de este 'grupo de sabios', lo cierto es que la primera semana de febrero de 2005 se entregaba el documento final, el denominado Informe Vilardell 'en clara alusión al presidente del grupo de trabajo' a los responsables de las Consejerías de Sanidad y Economía, un documento donde se estampaban las rúbricas de los 13 miembros del comité y que significaba, para el doctor Vilardell, 'la demostración del gran esfuerzo de consenso realizado, a pesar de las diferencias manifestadas'.
Financiación adicional a corto plazo
El diagnóstico final fue grave y el pronóstico, de no darse una intervención política contundente, pesimista. Tras un análisis pormenorizado de las cuentas, los 13 cifraron el déficit corriente de la Sanidad catalana en 500 millones de euros, un déficit que, tal y como se recoge en el propio informe, requiere de una financiación adicional a la que se destina actualmente, puesto que una de las principales debilidades del sistema sanitario es 'una financiación insuficiente para afrontar un gasto que crece mucho más rápidamente que el conjunto de los ingresos de la Sanidad'.
El punto de inicio del Grupo de Expertos para la Racionalización y la Financiación del Gasto Sanitario vino marcado por las declaraciones de la consejera de Salud Marina Geli acerca de opciones adoptadas por otros países y que incluyen el copago en forma de pago por visita médica o pago por receta. 'Todo el revuelo suscitado entonces 'explica el doctor López Casasnovas' provocó un cierto prejuicio hacia el copago'.
Por su parte, Julián García Vargas, consejero del grupo EXCEM y miembro también del grupo de expertos, asegura que si en algo se ha quedado corto el informe es 'en todos aquellos aspectos que se refieren a esa realidad y que ya no puede ocultarse: los sistemas sanitarios universales son caros y ya no pueden dar todo a todo el mundo y además gratis'. Según García Vargas, 'decirlo así de claro es más fácil para unos expertos que para los políticos. En nuestro caso ha sido al contrario porque la consejera Geli lo ha dicho varias veces con más valentía que el Informe. Hemos evitado bastantes puntos polémicos e impopulares, como recomendar una mayor aportación de los usuarios, que, por otra parte, será inevitable en el futuro'.
De todos modos, y como explica López Casasnovas, 'el hecho de no encontrarnos en una situación normal, sino en una de déficit merma el derecho a pedir a los usuarios que se 'rasquen' el bolsillo'. Al hilo del tema del copago, el presidente del Grupo de Trabajo asegura que 'éste no se utiliza en ningún lugar del mundo como una medida para incrementar la recaudación, sino de control para reconducir un posible mal uso del sistema'.
Así las cosas, el grupo dejó de lado la posible participación económica del usuario y se centró en la consecución de financiación adicional, a corto plazo, a través de otras medidas. En primer lugar, se alude a la necesidad de tener en cuenta a los pacientes desplazados de otras comunidades autónomas y de un incremento y mejor redistribución de los Fondos de Cohesión Social, así como de una compensación adecuada de los gastos generados de los cambios demográficos. En segundo lugar, se hace referencia a la adopción de algunas medidas que contribuirían 'a dar una suficiencia mayor a la Hacienda de la Generalitat', señala el texto. En este sentido, el grupo de expertos recomienda revisar al alza los porcentajes de participación en impuestos como el IRPF o el iva, así como los impuestos especiales sobre el tabaco y el alcohol. Además, se apunta la posibilidad de aumentar, aunque sea de forma gradual, los tipos impositivos de estos tributos.
Tras un análisis pormenorizado de la situación, el 'Informe Vilardell' cifra el déficit de la Sanidad catalana en 500 millones de euros
Financiación adicional
a medio y largo plazo
Pero la ambición de los expertos no se circunscribió a la consecución de mayor financiación en un breve período de tiempo. Así, y con el objetivo de 'equiparar los niveles de gasto público sanitario respecto del PIB con otras países parecidos al nuestro', en palabras del doctor Vilardell, los 13 compilaron una serie de recomendaciones a aplicar a medio y largo plazo. Estas recomendaciones surgen tras evidenciar que, en palabras del doctor Vicenç Navarro, director del Programa de Políticas Públicas y Sociales de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, y miembro de la comisión, 'nos faltan 2.500 millones de euros para que Cataluña dedique a la Sanidad pública un porcentaje de su PIB semejante al que dedican países o regiones de igual nivel de desarrollo económico '. Del mismo modo, añade el doctor Navarro 'si quisiéramos que un español medio tuviera los mismos recursos sanitarios que un europeo de igual renta, España debería gastarse en Sanidad pública 21.500 millones de euros más'.
Los fondos adicionales, en este apartado y según el Informe, deberían proceder de dos vías fundamentales: 'por un lado, de la mejora de la financiación de la Generalitat, lo que debería significar una reducción del actual déficit fiscal de Cataluña con el Estado. por otro lado, del conjunto de los recursos públicos destinados a la Sanidad, cosa que puede tener que suponer un incremento gradual de la carga fiscal, para acercarnos también en este aspecto a aquellos países con los que queremos convergir en los niveles de salud'. Pero, además, el documento señala que el incremento de la presión fiscal debería ir condicionado, en el caso catalán, 'al reconocimiento de un mayor esfuerzo fiscal en Cataluña', algo por lo que se debería 'corregir el déficit fiscal con más recursos para la Sanidad'.
Del conjunto del bloque que el Informe destina a la consecución de una financiación adicional para la Sanidad, el doctor Josep Maria Via señala una conclusión fundamental: 'existe la necesidad de que Generalitat de Cataluña y Estado se sienten a hablar'. Este experto asegura que 'deben ser los responsables de economía los que dialoguen, dado que la financiación de la Sanidad es un tema de financiación autonómica y son éstos económicos los que deben dar una respuesta'.
Más dinero, pero también mayor eficiencia
Pero por mucho que se consigan fondos adicionales, y si en algo coinciden los expertos consultados, es que, en palabras del doctor Via, 'ninguna aportación adicional de dinero va a solucionar el problema de la financiación si no se mejora la eficiencia del sistema'. El propio informe deja claro este punto en una de sus puntualizaciones previas, en la que se argumenta que 'para mejorar la calidad y la eficiencia del conjunto del sistema de salud se requieren más recursos. Aun así, si se incrementaran los recursos sin corregir las ineficiencias se continuaría alimentando estas últimas. Por tanto, cualquier mejora de la financiación debe ir acompañada de la mejora de la eficiencia de los procesos correspondientes'.
¿Cómo optimizar la eficiencia de los recursos disponibles? Los 13 expertos proponen medidas en diversos ámbitos y que comprenden la organización del sistema. los profesionales y la práctica sanitaria. el consumo de medicamentos. los servicios socio-sanitarios. la salud pública. el pago directo por parte de usuarios. y la relación entre sector público y sector privado.
Convertir a los profesionales
en el principal activo del sistema
Uno de los apartados del Informe Vilardell está dedicado a los profesionales sanitarios como 'el principal activo del sistema'. Por ello, reconoce la importancia de llevar a cabo formación continuada para los profesionales como 'una estrategia prioritaria del sistema de salud'. Además, y sobre este punto, el documento señala que 'la formación continuada de los profesionales ha de ser una tarea exclusiva del sistema de salud y hay que evitar que la lleven a cabo los proveedores'.
La posibilidad de que el profesional asuma responsabilidades directivas, la mejora retributiva, la disponibilidad de recursos y la promoción de la ética y la deontología se consideran también medidas adecuadas para optimizar la tarea desarrollada por el profesional sanitario. Asimismo, los expertos apuestan por una mayor utilización de guías de práctica clínica y recomiendan el establecimiento de una Agencia de Evaluación que, con el apoyo de expertos, defina las guías de práctica clínica y asuma funciones de evaluación y difusión de las ya existentes.
Mayores competencias autonómicas en materia
de fármacos
El comité de expertos enumera, por otra parte, una serie de medidas que, a su modo de ver, podrían contribuir a poner freno al desmesurado gasto farmacéutico, estimado en el 32 por ciento del total del gasto público en salud.
En referencia a las competencias del Estado sobre medicamentos, el documento propone hacer efectiva la separación entre registro y financiación pública de medicamentos, prevista ya en la Ley del Medicamento. Asimismo, establece la necesidad de dar prioridad a genéricos, potenciar el sistema de precios de referencia, diferenciar el precio de los medicamentos para el Sistema Nacional de Salud (SNS) de otros posibles precios de mercado, revisar los costes y el valor que aportan la distribución y la dispensación comercial y realizar las modificaciones necesarias para poder establecer un presupuesto cerrado de gasto farmacéutico, entre otros aspectos.
Más atrevidos se muestran los expertos cuando indican la posibilidad de 'reclamar competencias al Estado para que la Generalitat seleccione medicamentos para el SNS, negocie precios de compra, distribución y dispensación a cargo del SNS'. De forma paralela a la adopción de estas nuevas competencias, la Generalitat debería, según el informe, desarrollar la legislación necesaria relacionada con estas competencias y, 'en particular', explica dicho documento, hacerlo 'para liberalizar la distribución y la dispensación de medicamentos para el SNS y potenciar su capacidad de negociación de precios'.
Pero antes de que esto sea posible 'y en caso de que se reclamen y se consigan dichas competencias' la Generalitat también puede actuar de otro modo con las competencias de las que dispone en la actualidad. Así, el Informe Vilardell propone, entre otras medidas, la puesta en marcha de un plan para la calidad del uso de los medicamentos, promover la prescripción por nombre genérico y establecer un presupuesto cerrado de gasto farmacéutico para el conjunto de Cataluña.
Junto con estas medidas, el informe también enuncia la posibilidad de 'encarrilar experiencias públicas de dispensación de medicamentos y otros productos sanitarios en las residencias para mayores y centros de Atención Primaria', algo que, vista la legislación actual, la Generalitat sólo podría llevar a cabo a través de programas piloto.
La participación del usuario
en los costes de la Sanidad
Tras apuntar la necesidad de establecer un catálogo de prestaciones socio-sanitarias y apostar por las campañas de prevención y promoción en materia de salud pública, los 13 dedican un apartado a aquel aspecto que tanta agitación suscitó con anterioridad a la creación de la comisión de expertos: los pagos directos por parte del ciudadano o el copago.
Como se ha mencionado anteriormente, el copago no ha estado entre las prioridades del conjunto de estos expertos. Menos aún, como comenta el presidente del Grupo de Trabajo, 'si antes no se mejora el uso de los recursos existentes'. Sin embargo, en este apartado sí se habla de un tipo de copago que ya existe en la actualidad: el de los medicamentos. En este sentido, el informe señala que 'la actual distribución de los copagos sobre medicamentos podría no ser la ideal para la equidad y debería ser objeto de corrección, teniendo en cuenta cargas familiares, capacidad adquisitiva y presencia de enfermedades'. 'No entendemos 'explica Josep Maria Via' que una persona mayor con una renta elevada disponga gratuitamente de los medicamentos, mientras que familias con rentas bajas deben pagar el 40 por ciento del precio de los fármacos'.
Por otro lado, y una vez descartado el copago como forma de incrementar las arcas de la Sanidad, se menciona la posibilidad de que éste se aplique 'por el uso inadecuado de los servicios de salud como medida correctiva, individualizada y temporal, dentro de un programa específico para el uso correcto de los servicios de salud'. No obstante, el doctor Vilardell ha manifestado que, de momento, 'no existe ningún estudio que demuestre que hay pacientes que llevan a cabo dicho uso inadecuado del sistema' y, por tanto, 'antes de aplicar una medida de este tipo, habrá que demostrar este hecho con la recopilación de mucha información y siendo riguroso en el estudio de cada caso individualizado'.
Canarias y Asturias también confían
en los expertos
Siendo la situación deficitaria de las cuentas de la Sanidad un problema que afecta a todas las autonomías, la Comunidad Autónoma de Canarias ha seguido los pasos realizados en Cataluña y también ha puesto en marcha su propio Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de Salud.
El 3 de enero de 2005 empezaron oficialmente los trabajos del comité, a los que el Gobierno de Canarias pide, tal y como se recoge en un comunicado difundido para la ocasión, 'tener en cuenta aspectos específicos de Canarias como territorio ultraperiférico y fragmentado donde las dificultades de accesibilidad y equidad son mayores que en otros puntos de la geografía nacional'. Asimismo, y continuando con el comunicado oficial del gobierno autonómico 'uno de los objetivos que ha de tener presente el grupo es trabajar desde una perspectiva multidisciplinar, científica y rigurosa en materia de financiación y sostenibilidad del Sistema Canario de Salud.
María del Mar Julios, vicepresidenta y consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias actúa de presidente, mientras que los 14 miembros restantes del grupo proceden tanto del sector sanitario como del universitario.
El objetivo es el mismo que en Cataluña: analizar la situación deficitaria de la financiación sanitaria y recomendar medidas orientadas a garantizar la sostenibilidad del sistema. Se espera que la presentación de conclusiones tenga lugar en el mes de agosto del presente año.
Mientras, en el Principado de Asturias la decisión de analizar la financiación sanitaria se tomó, según fuentes del Departamento de Economía de esta comunidad, antes del verano, aunque no fue hasta el día 10 de noviembre, y tras la I Conferencia de Presidentes en la que se abordó este tema, cuando se llevó a cabo el primer encuentro del grupo de expertos. Se trata de un grupo formado por cuatro responsables de derecho público y economía de la Universidad de Oviedo que en todo momento pueden solicitar la cooperación de técnicos de las Consejerías de Sanidad y Economía.
Algunos miembros del Comité Catalán opinan que son los responsables de Economía los que han de dar una respuesta al asunto de la financiación de la Sanidad autonómica
Tal y como informó el presidente del Gobierno del Principado de Asturias, Vicente Álvarez Areces, en una rueda de prensa posterior a la I Conferencia de Presidentes, se trata de un 'grupo mixto', que intentarán dar respuesta a la pregunta '¿qué necesita el modelo para fortalecerse y cómo podemos mejorar la eficiencia del sistema en el gasto sanitario en Asturias?'.
Exportación al resto del Estado
Al cierre de esta edición, fuentes del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña 'hasta el momento, única comunidad con conclusiones publicadas' aseguraban que dicho Departamento se daba un plazo de 15 días para, primero, presentar las conclusiones del grupo de expertos al gobierno autonómico y, segundo, someter a discusión parlamentaria las medidas contempladas en el documento final.
La posición de la consejera de Salud, Marina Geli, al respecto es, por el momento, poco concreta. De todos modos, y al margen de cómo se desarrolle a partir de ahora la actuación del Departamento de Salud catalán en materia de financiación, la propia consejera ya ha declarado, en diversas ocasiones, su voluntad de que el documento resultante sirva de ejemplo y modelo para el Estado, así como su interés en que tenga lugar un gran pacto para la Sanidad, también a nivel estatal.
Y es que como ha comentado el doctor Miquel Vilardell a EL MEDICO, 'si no se da un pacto a nivel de todo el Estado, en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), difícilmente podrán aplicarse muchas de las medidas recogidas en el informe y que requieren de una intervención activa del Gobierno central'.
Por otro lado, el doctor Miquel Vilardell ha señalado la posibilidad de que un trabajo como el realizado en Cataluña se dé en el ámbito nacional.
Entrando más en detalle, el doctor Vicenç Navarro, también partidario de exportar el modelo de informe catalán al resto del Estado, asegura que, de hecho, 'esto es precisamente lo que la comisión que preside el Interventor General del Estado realizará. Es un intento de hacer un Informe Vilardell a nivel de toda España'.
Según el doctor Josep Maria Via, 'el CISNS debería entender qué papel juega en la Sanidad española tras la transferencia de competencias del año 2001, un papel que, de momento, parece no tener claro'.
Se exporte o no el modelo, Julián García Vargas concluye que, de todos modos, 'sólo si los grupos de trabajo escriben informes objetivos, sin miedo a la polémica, serán útiles'.