A lo largo de este verano se han venido multiplicando las voces que reclaman una revisión del modelo de financiación autonómica aprobado en 2001 por el Consejo de Política Fiscal y Financiera, en gran medida porque no ha resuelto el capítulo de Sanidad. De nuevo, se acumulan las deudas en esta partida y vuelve a criticarse cómo se cerró el acuerdo, especialmente porque algunas autonomías se vieron forzadas a aceptarlo, si no querían quedarse fuera del juego político. Las primeras reuniones mantenidas por el presidente del Gobierno, José Luis Rodríguez Zapatero, con los máximos responsables autonómicos, así como los encuentros de los consejeros de Sanidad con la titular del Ministerio, Elena Salgado, han servido para volver una y otra vez sobre los problemas económicos que comporta la asistencia sanitaria a las autonomías. En el fondo, podría entenderse, incluso que ha fracasado el modelo acordado en 2001.
Las críticas al actual modelo de financiación se han ido sucediendo al considerarse, sobre todo, deficitario por parte de las comunidades autónomas
El sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común (además de Ceuta y Melilla), pactado el 27 de julio de 2001 en el Consejo de Política Fiscal y Financiera de las CC.AA., consideró por primera vez a la Sanidad como uno de los elementos integrados orgánicamente en el sistema general de financiación autonómica. Las demandas de financiación de la Sanidad se incorporan a las necesidades homogéneas de financiación de las autonomías y se cubren con los recursos financieros del sistema.
La incorporación de la Sanidad al sistema general de financiación de las CC.AA. dio lugar a un duro proceso político y al empleo de formas de dudosa constitucionalidad. Para que la Sanidad pudiera figurar dentro de las competencias que con carácter general habían asumido las 15 comunidades autónomas de régimen común, y tras un proceso de negociación política que amenazaba con no culminar en las fechas en que estaba prevista la entrada en vigor del Sistema (1 de enero de 2002), el Gobierno decidió 'impulsar' la aceptación del traspaso de medios y servicios por parte de éstas mediante la incorporación a la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos de 2002, en su disposición final segunda, de una enmienda que establecía que, en el caso de que una comunidad no aceptara el traspaso de la gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, no le sería de aplicación el sistema.
Posibilidades agotadas
Las críticas al modelo y a su negociación han sido continuas, especialmente, porque se considera un modelo deficitario, como lo ponen de manifiesto los responsables de las diversas autonomías. Y es que, entre otros aspectos, se tomó como base de negociación la población de 1999 y no la de 2001, año en que se negoció el acuerdo. Basta advertir el crecimiento poblacional registrado en los últimos años en muchas regiones, sobre todo como consecuencia de la inmigración, para deducir algunos de los desfases económicos generados en las cuentas de las autonomías.
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) no ha dejado pasar el debate abierto para recordar las debilidades de un sistema de financiación que ya criticó en su día. Para la FADSP tales fallos se concretan en cuatro puntos que, con el paso del tiempo, han generado una realidad de infrapresupuestación, acumulada y cuya revisión se fijó para tres años después de su entrada en vigor. En el fondo, desde todas las instancias se critica un sistema que no contempló la corrección de los múltiples factores que repercuten sobre el gasto sanitario, especialmente el poblacional que, en los últimos años, ha sido uno de los de mayor crecimiento como consecuencia del fenómeno inmigratorio, hecho sobre el que ha vuelto, por ejemplo, la Consejería de Sanidad de Madrid después de que se hubiera insinuado la regularización del gran número de inmigrantes que se encuentran sin papeles en España.
La existencia del problema de fondo y sus posibles consecuencias sobre la equidad del sistema han sido tan reiterados que el Gobierno ha tomado cuenta de ello, como se pone de manifiesto en la nota informativa del Ministerio de Sanidad sobre sus 100 primeros días de actuación, en la que se subraya el hecho de la constitución, el 22 de junio, de la Comisión Interministerial para el equilibrio financiero del SNS. Comisión de la que forman parte los Ministerios de Sanidad, Defensa, Justicia, Economía y Hacienda, Trabajo e Industria, así como la Oficina Económica de Presidencia del Gobierno.
Un mes después, el 21 de julio, desde el Ministerio de Economía y Hacienda se facilitaron los datos correspondientes a la liquidación del primer año de aplicación del nuevo sistema de financiación, correspondiente al ejercicio 2002. Fue una nota escueta, sin comentarios, en la que se subrayaba que sólo dos comunidades, Baleares y Madrid, habían tenido unas necesidades de financiación menores que el rendimiento de los tributos cedidos.
En un informe para la Fundación Alternativas, Jesús Ruiz-Huerta y Octavio Granado, indican que 'el problema, en un sistema que integra la Sanidad dentro del modelo general de financiación, aunque con un bloque competencial propio, no reside tanto en la valoración de los traspasos, o en la aplicación de las garantías, como en el diseño de la suficiencia general de las CC.AA. Madrid cumple mejor sus obligaciones de crecimiento del gasto sanitario que Castilla y León, porque obtuvo fondos adicionales en el conjunto de la financiación del Sistema (aunque no en Sanidad) y porque en términos de IRPF es la primera comunidad en crecimiento por recaudación, mientras que Castilla y León es la última. Cataluña, que también obtuvo crecimientos adicionales de sus necesidades de financiación, y con un comportamiento más moderado del IRPF, pero muy positivo en otros impuestos, supera al de la comunidad teóricamente más beneficiada por el nuevo sistema'.
Copago sanitario
A pesar de tales datos, cuando la presidenta de la Comunidad de Madrid, Esperanza Aguirre, se entrevistó en el mes de julio con el jefe del Gobierno, José Luis Rodríguez Zapatero, reclamó a éste más de 800 millones de euros, que considera como déficit de la Sanidad por culpa del modelo de financiación. Otro tanto haría el resto de los presidentes autonómicos en su primer encuentro con Rodríguez Zapatero, como también lo hicieron los respectivos consejeros de Sanidad en las reuniones con la Ministra de Sanidad, Elena Salgado. Y la deuda sanitaria parece ser el punto de atención fundamental que desde Cataluña se ha hecho llegar al Gobierno del Estado de cara a la negociación de los Presupuestos Generales de 2005.
Desde las más diversas instancias se viene reclamando la necesidad de alcanzar un gran acuerdo sanitario en la misma línea del 'Pacto de Toledo'
Precisamente, desde Cataluña partió uno de los grandes debates sanitarios de este verano, cuando su consejera de Sanidad, Marina Geli, abogó por el establecimiento de un copago por visita médica. En esta comunidad, la propuesta se une al hecho de que, desde el 1 de agosto, se comenzó a cobrar la tasa especial sobre los carburantes, medida contemplada en el sistema de financiación aprobado en 2001.
El planteamiento encontró eco en el Ministerio de Economía y Hacienda, algunos de cuyos responsables valoraron positivamente la medida como instrumento para la racionalización de la demanda. De nuevo, se desempolvó el 'Informe Abril' y, una vez, defensores y detractores volvieron sobre argumentos conocidos: para unos, debe frenarse la demanda a través de la concienciación del gasto que comporta y, para otros, lo que se precisa es incrementar un presupuesto crónicamente insuficiente.
De entre los rechazos, el más contundente partió del propio Partido Socialista (PSOE), cuya responsable de Bienestar Social, Matilde Valentín, por entomces, negó que fuera una medida pensada en su formación y que no había existido ningún pronunciamiento favorable a la misma.
Pacto sanitario
Ante el revuelo levantado por el anuncio, desde diversas instancias oficiales, tanto del Gobierno central como autonómico, se apuntó la conveniencia de alcanzar un gran pacto sanitario, similar al conseguido en su día sobre las pensiones y bautizado con el nombre de 'Pacto de Toledo'. En este sentido llegó a pronunciarse incluso el vicepresidente del Gobierno y ministro de Economía y Hacienda, Pedro Solbes algo que, posteriormente, lo fueron haciendo otras responsables políticos e, incluso, el principal partido de la oposición, el PP, se decantó por llegar a un acuerdo de tales características. De todos modos, y como respuesta del Gobierno a las demandas autonómicas para hacer frente al déficit de la Sanidad, la vicepresidenta primera y ministra de la Presidencia, María Teresa Fernández de la Vega, anunció a primeros de septiembre que el Ejecutivo iba a abordar el problema en el ámbito del Consejo de Política Fiscal y Financiera.
A principios de año, la Fundación Alternativas, vinculada al PSOE, había presentado un trabajo de Jesús Ruiz-Huerta Carbonell y Octavio Granado Martínez, sobre 'La Sanidad en el nuevo modelo de financiación autonómica' en el que, entre otras consideraciones, se indica cómo la Administración del Estado pretendió poner fin a su responsabilidad en Sanidad en el plazo de tres años, período en el que actualmente nos encontramos.
Según estos autores, 'esta dilución de responsabilidad se ha producido, probablemente, no tanto por la voluntad explícita del legislador, ni tampoco por los deseos del Gobierno de descargar en las Administraciones Territoriales las políticas sociales con mayor potencialidad desequilibradora de las finanzas públicas. El factor predominante es, a nuestro juicio, la falta de mecanismos de control conjunto de las políticas de responsabilidad compartida entre la Administración del Estado y las comunidades autónomas, que con frecuencia se resuelve, como ha ocurrido en la Ley de Cohesión, con una legislación estatal declarativa, sin voluntad ni mecanismos de traducirse en procesos de coordinación basados en el principio de lealtad'.
Período de garantía
De acuerdo con el análisis realizado por estos autores, 'el sistema prevé un doble mecanismo de garantía de recursos para la asistencia sanitaria de la Seguridad Social de un lado, y durante tres años, el Estado garantiza a cada una de las CC.AA. que los ingresos tributarios con que se financia esta competencia experimentarán un crecimiento al menos similar al que se haya producido en el PIB nominal a precios de mercado. De otro, cada una de las CC.AA. debe asegurar que las partidas presupuestarias en las que tiene reflejo este gasto aumentan en la misma medida en que haya subido el ITEn (Indicador nacional de los Ingresos Tributarios del Estado), magnitud compuesta por el 67 por ciento del IRPF, 65 por ciento del Iva y el 60 por ciento de los Impuestos Especiales no cedidos a las CC.AA.'.
'Lo más razonable hubiera sido que tanto la garantía de evolución de los recursos como la prescripción legal del gasto dependieran del mismo indicador, ya que, de lo contrario, si la primera es superior a la segunda (porcentaje de crecimiento del PIB respecto de los ITEn), simplemente no se entiende por qué el Estado ha de garantizar para la financiación sanitaria recursos que luego pueden derivarse a otras políticas. si la segunda tasa de aumento es superior a la primera, las CC.AA. deben seguir derivando recursos destinados a la financiación de otras políticas hacia la Sanidad o, en todo caso, aplicar la capacidad normativa que tienen atribuida para cumplir con el requisito de crecimiento mínimo del gasto sanitario sin incurrir en los déficits también preceptivamente regulados por la Ley de Estabilidad. En todo caso, utilizar el mismo indicador para un precepto y otro nos llevaría a preguntarnos por qué razón uno de los dos tiene vigencia por tres años y el otro es permanente'.
Insuficiencias varias
En el análisis de situación, Ruiz-Huerta y Granados se refieren a las insuficiencias coyunturales y estructurales que repercuten sobre la evolución del gasto y, en consecuencia, generan insuficiencias en la financiación del sistema. El primero se refiere a la evolución de los gastos en el capítulo de personal, que supone la mitad de los costes generales del sistema sanitario. Aspecto que condiciona la política de personal. Y, en segundo lugar, se detiene en el gasto farmacéutico como problema estructural esencial.
Por otro lado, se hace mención del crecimiento permanente de los gastos de base tecnológica, así como los derivados de la demanda creciente, a lo que se añade el hecho de que el Estado legisla sobre Sanidad sin tener obligaciones en el gasto que genera. Un problema no resuelto ni por el nuevo modelo de financiación de 2001 ni por la Ley de Cohesión y Calidad del SNS. En concreto, en el Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de 27 de julio de 2001, se resuelve el asunto en estos términos: 'la adopción de medidas de interés general pueden hacer recaer sobre las comunidades autónomas obligaciones de gasto no previstas a la fecha de aprobarse el Sistema de Financiación. Por todo lo anterior, se propone que, anualmente, el Consejo de Política Fiscal y Financiera de las CC.AA. realice un informe que, a tal efecto, preparará un Grupo de Trabajo del mismo Consejo, sobre las consecuencias derivadas de las actuaciones del Estado legislador tanto en materia de ingresos como de gastos'.
Todo parece apuntar a la influencia del crecimiento poblacional de los últimos años como una de las principales causas de los desfases económicos generados en las cuentas autonómicas.
De todos modos, la alternativa no parece fácil, como lo reconocen Ruiz-Huerta y Granado después de haber analizado el tema en profundidad. Para ambos estudiosos, no tiene mucho sentido proponer una alternativa radical al modelo financiero actual, lo que no quiere decir que no se deban realizar propuestas alternativas de mayor calado que las meras reformas puntuales. A su juicio, el sistema sanitario y su financiación actual derivan de una serie sucesiva de acuerdos aceptados por todos los agentes implicados.
Las discriminaciones que se puedan producir en su ámbito o la quiebra de los principios en los que se sustenta, aunque sean posibles, es difícil que se produzcan y se mantengan en el tiempo, principalmente por la sensibilidad de los ciudadanos ante este tipo de prestaciones, que sirve para explicar el permanente crecimiento de su demanda, pero también su preocupación ante las situaciones de falta de equidad o de agravio comparativo. Por lo general, nadie quiere renunciar a las prestaciones garantizadas por el sistema ni está dispuesto a recibir menos prestaciones que los ciudadanos de otros territorios. De ahí que sea necesario buscar mecanismos para resolver conflictos y no tenga sentido imponer la voluntad de uno u otro agente (sea la Administración central o alguna comunidad autónoma) en perjuicio de un adecuado y democrático funcionamiento del Sistema.
Apuntes para la reforma
Dadas las dificultades de una reformulación del actual sistema de financiación autonómica y, en consecuencia, ante la conveniencia de plantear algunos cambios en el actualmente vigente, José Ruiz-Huerta y Octavio Granado, en 'La Sanidad en el nuevo modelo de financiación autonómica', apuntan algunos aspectos que deben tenerse en cuenta y que se centran en los procedimientos para controlar el gasto, la determinación de los mecanismos de financiación más adecuados y los instrumentos de organización, información y control pertinentes para asegurar un buen funcionamiento del sistema sanitario.
Según indican, se trata de propuestas que, sin alterar las características tributarias del sistema actualmente vigente, puedan suponer, en el caso de ser incorporadas, una clara mejora cualitativa del sistema en el ámbito de la delimitación de competencias y la coordinación entre Administraciones, la defensa de la suficiencia financiera de los órganos gestores del Sistema, la previsión y el control de distorsiones. El criterio de selección de las propuestas comentadas entre otros posibles ha sido evitar la generación de problemas territoriales irresolubles (CC.AA. claramente perjudicadas por los cambios), así como problemas de estabilidad presupuestaria general. En tal sentido, se detienen en los siguientes puntos:
A. Definición del bloque de competencias en salud de las comunidades autónomas.
B. Lealtad institucional.
C. Intercambios de información entre Administraciones e interlocutores sociales.
D. Suficiencia dinámica y equidad territorial: obligación de gasto, afectación, garantía y asignaciones de nivelación, a fin de evitar los problemas de insuficiencia y los problemas de inequidad.
l Garantía, financiación mínima y afectación.
l Financiación mínima del gasto sanitario.
l Afectación o vinculación de recursos.
l Asignaciones de nivelación: revisión periódica del Sistema.
l Recursos financieros del Sistema. Corresponsabilidad fiscal. Fondos nacionales y recursos adicionales de las CC.AA.