Pronóstico de la esquizofrenia

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El Congreso Nacional de Psiquiatría, celebrado este año en Valencia, ha presentado resultados sobre diferentes estudios que se realizan en España y en otros países sobre aspectos novedosos relacionados con la esquizofrenia. En esta entrevista para El Médico Interactivo, Covadonga Martínez Díaz-Caneja, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, analiza las principales novedades. También es investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IISGM) y del Centro de Investigación en Salud Mental (CIBERSAM).

¿Qué aspectos destacaría de las novedades presentadas durante los últimos meses?

Se han presentado varios estudios que intentan analizar los posibles factores de riesgo y protección para el desarrollo de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y entender las trayectorias de los trastornos psicóticos desde sus etapas iniciales, los estados de alto riesgo, hasta las fases crónicas de la enfermedad. Uno de los objetivos de esta investigación es identificar marcadores que nos permitan detectar de forma precoz personas con riesgo y entender los mecanismos neurobiológicos relacionados con la enfermedad que, en definitiva, faciliten desarrollar nuevos tratamientos. Es importante destacar que cada vez se están presentando más resultados de estudios realizados en nuestro medio sobre las fases tempranas de la enfermedad, incluidos los estados mentales de alto riesgo, que se dan antes del primer episodio psicótico. En estas fases sería posible desarrollar intervenciones de tipo preventivo para intentar que no se desarrolle la enfermedad.

Por tanto, el diagnóstico precoz se debe centrar en la población lo más joven posible.

Por supuesto; sabemos que la esquizofrenia, por lo general, tiende a aparecer al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta, pero si queremos desarrollar intervenciones preventivas que sean efectivas, en el futuro tendremos que desarrollar estrategias dirigidas a etapas más tempranas e intentar identificar marcadores de riesgo en niños y en adolescentes.

¿Cómo es posible intervenir de forma más precoz?

Puede ser útil identificar personas que tengan síntomas psicóticos atenuados, es decir, que personas que ya presentan síntomas de psicosis que no tienen la suficiente frecuencia o intensidad para que la persona reciba un diagnóstico de trastorno psicótico, pero que ya están originando una cierta disfunción y que requieren atención por parte de los servicios de salud mental.

También puede ser interesante identificar y ofrecer apoyo a poblaciones que tienen un alto riesgo de desarrollar psicosis, como pueden ser los niños y adolescentes con riesgo familiar, porque tienen un familiar de primer grado con un trastorno psicótico, como esquizofrenia o trastorno bipolar, o personas con trastornos genéticos conocidos como el síndrome de deleción 22q11, que también tiene un riesgo incrementado de desarrollar trastornos psicóticos a lo largo de la vida.

¿Qué novedades destacaría en relación con la patología dual?

Se han presentado resultados sobre el efecto del consumo de cannabis sobre el riesgo de aparición de sintomatología psicótica y de trastornos psicóticos como la esquizofrenia. Uno de los principales factores ambientales de riesgo para la psicosis es el consumo de cannabis, en especial durante la adolescencia y, sobre todo, el consumo frecuente de cannabis de alta potencia o durante períodos prolongados. Al tratarse de un factor de riesgo potencialmente modificable, este hábito puede ser un factor fundamental para desarrollar intervenciones preventivas que reduzcan el riesgo de desarrollar trastornos psicóticos en la población general. También es importante abordar el consumo de cannabis y otras sustancias en las personas que ya tienen un diagnóstico de psicosis para mejorar su pronóstico.

¿Y en relación con la esquizofrenia resistente?

El tratamiento de la esquizofrenia sigue siendo un reto, porque tenemos tratamientos que son efectivos para el manejo de algunas de las dimensiones sintomatológicas de la enfermedad, como los síntomas positivos, pero seguimos teniendo una capacidad limitada de tratar farmacológicamente otras dimensiones como los síntomas negativos y cognitivos. Además, nos enfrentamos al reto de los efectos secundarios de muchos tratamientos.

Estas circunstancias hacen que todavía sea necesario seguir investigando en este ámbito. Hay muchas personas que en la actualidad no se benefician lo suficiente de los tratamientos que tenemos disponibles y constituyen este grupo con resistencia al tratamiento.

¿Cuál es la mejor opción para estas personas que se muestran resistentes al tratamiento?

En este grupo el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es la clozapina. A pesar de ello, muchas personas resistentes al tratamiento no se benefician de esta opción terapéutica y sigue existiendo mucho retraso en su prescripción, en parte por su perfil de seguridad y las necesidades de monitorización. Una buena noticia que hemos tenido este último año es que se ha eliminado la necesidad de visado de inspección, lo que facilita su prescripción y mejora la accesibilidad a este tratamiento de un mayor número de pacientes.

Sigue siendo necesaria mucha investigación para intentar dar una respuesta al grupo de pacientes con resistencia al tratamiento, pero lo ideal sería que no llegáramos a ese punto y poder modificar la evolución de la enfermedad en etapas más precoces.

¿Ha habido avances respecto a la investigación con fármacos biológicos?

Se han presentado resultados en relación con posibles mecanismos biológicos implicados en la enfermedad que posiblemente nos orienten a tratamientos en el futuro. En general, como comentábamos, creo que los mayores avances se están produciendo en el ámbito de la identificación de nuevas formas de abordar los trastornos psicóticos desde etapas más precoces, no solo desde el punto de vista farmacológico, sino de una forma más global.

¿Los psiquiatras también están preocupados por el estigma y por el tratamiento de las noticias relacionadas con la esquizofrenia y, en general, con la salud mental?

Es un tema muy relevante, porque sabemos que el estigma social de las enfermedades mentales es preocupante, especialmente en el caso de la esquizofrenia. Un aspecto muy importante es la representación en los medios de la esquizofrenia en relación con los actos de violencia. En este sentido, debemos recordar una vez más que las personas con esquizofrenia tienen mucho más riesgo de ser víctimas que acabar ejerciendo la violencia sobre otras personas.

Por tanto, ¿falta formación e información por parte del resto de las personas?

En general, sigue faltando información y formación sobre la salud mental dirigida a la población general y a los profesionales sanitarios. Debemos destacar que todos estos determinantes sociales, como el estigma, tienen un efecto en la evolución de las personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. El hecho de que una persona tenga un diagnóstico de esquizofrenia puede condicionar el tipo de tratamiento o cuidados médicos que recibe por parte de otros especialistas y otros profesionales sanitarios y tener un impacto importante en su pronóstico y evolución.

¿Qué consecuencias tiene?

Si una persona con esquizofrenia presenta otra patología, el estigma y otros determinantes sociales pueden aumentar el riesgo de que esta no se diagnostique de forma precoz o no se le proporcionen los tratamientos adecuados. Se sabe que las personas con esquizofrenia tienen una esperanza de vida media 20 años menor que las del resto de la población. En parte, puede deberse a que a causa del estigma no reciben algunos de los tratamientos necesarios para abordar las comorbilidades médicas.

Durante la pandemia por COVID-19, las personas con esquizofrenia han tenido un alto riesgo de sufrir consecuencias negativas. En definitiva, debemos tener en cuenta el efecto del estigma y diferentes determinantes sociales en el abordaje global de la enfermedad si queremos garantizar el bienestar de las personas con esquizofrenia.

¿Cuál es el papel del médico de Atención Primaria en el manejo de estos pacientes?

El papel del médico de Atención Primaria es fundamental en el seguimiento de todas las patologías crónicas, y la esquizofrenia y otros trastornos mentales graves no son una excepción. Desde mi punto de vista, el papel del médico de Primaria es clave en el abordaje global de la enfermedad al garantizar la continuidad asistencial y facilitar el acceso a otros especialistas y su coordinación con los profesionales de la salud mental.

¿Qué otras funciones tiene el médico de Familia?

Creo que en muchos momentos puede contribuir a la adherencia terapéutica al permitir que el paciente tenga la continuidad asistencial de la que hablábamos. Desde el centro de salud puede facilitarse la administración de algunos tratamientos y facilitar la monitorización del tratamiento y la conciliación de la medicación que el paciente recibe para diferentes patologías.

También es clave para la prevención y detección precoz de otras patologías y de las posibles complicaciones derivadas de la enfermedad, por ejemplo, en el manejo del hábito tabáquico u otros factores de riesgo que incrementan la posibilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares o metabólicas en las personas con esquizofrenia. Obviamente, parte de este trabajo se realiza desde los servicios de salud mental, pero creo que siempre es positivo apoyarnos en Atención Primaria y para ello es importante que Atención Primaria cuente con los recursos necesarios para poder llevar a cabo estas actividades de forma adecuada.