La esquizofrenia es por definición una enfermedad que debuta en el adulto joven. Normalmente, aparece una etapa prodrómica en forma de un conjunto de síntomas heterogéneos, inespecíficos y de aparición gradual, pero que, en su conjunto, marcan el inicio del cuadro clínico.

Estos suelen cursar como ansiedad, pérdida de iniciativa, de energía, apatía, baja atención y concentración, cambios en la conducta, conductas extravagantes, retraimiento social, suspicacia… Dicha situación ocasiona una ruptura biográfica para el sujeto con el consiguiente deterioro personal y sociofamiliar en una etapa crucial de su desarrollo.

Los que perciben esta serie de cambios son la familia, amigos o ámbito escolar. Después de los síntomas comentados, aparecen los positivos floridos, tales como delirios, alteraciones sensoperceptivas, desorganización del pensamiento o catatonía y síntomas negativos, como afecto inapropiado, falta de motivación o empobrecimiento del lenguaje o síntomas cognitivos.

Intensidad de los síntomas

Cuanto más precoz es el debut, peor suele ser el pronóstico, no sólo por una mayor intensidad de los síntomas, presencia de recaídas o número de síntomas negativos, sino también por la disrupción vital a una edad más temprana, lo que incrementa la dificultad de cara a una normalización de la vida diaria.

En este contexto, resulta crucial un esfuerzo intensivo en estas primeras etapas de la enfermedad, mayor cuanto antes sea su debut y más efectiva cuanto más temprano se lleve a cabo.

Un número importante de pacientes debutan en edades más tardías, una vez cumplidos los 40 años y es anecdótico el diagnóstico en mayores de 60.

Presentación de los síntomas

Las formas de inicio tardío se dan en una mayor proporción de mujeres que de hombres. La forma de presentación clínica consiste fundamentalmente en sintomatología positiva, donde es frecuente la ideación delirante de perjuicio y autoreferencial.

Por lo general, se observa una menor intensidad de síntomas positivos y una tendencia a precisar y responder positivamente a dosis menores de antipsicóticos. También parece que los pacientes con formas de inicio tardío tienden a ver menos afectado su rendimiento cognitivo y que tienen más posibilidades de lograr recuperar un funcionamiento más próximo al premórbido que los que tienen un debut más precoz.

Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el diagnóstico tardío o tratamiento tardío se debe al nivel de educación y al sexo que hace que se retrase aún más su detección.

Distintas estrategias

Dentro del curso crónico de la esquizofrenia, el paciente requiere varias estrategias específicas para mejorar su evolución y pronóstico.

Hay que tener en cuenta que la esquizofrenia es una enfermedad episódica y que con cada nuevo episodio se produce un retroceso permanente en el estado basal del paciente. Por ello, hay que insistir y supervisar el correcto tratamiento, buscando de manera individualizada el más adecuado para cada paciente y reforzar la psicoeducación del paciente y de su entorno.

Como norma general, con el paso del tiempo la presencia de los síntomas positivos se reduce en frecuencia e intensidad dando paso a la presencia predominante de síntomas negativos. Estos, con el consiguiente empeoramiento neurocognitivo y funcional de los pacientes con esquizofrenia, son el objetivo de los tratamientos disponibles.

Pautas terapéuticas

Por eso, es clave buscar tratamientos o combinaciones que puedan mejorar este apartado, así como realizar un plan de estimulación/rehabilitación que ayude a mantener y potenciar la autonomía y adaptación a la vida diaria del paciente.

Un aspecto al que también hay que prestar especial atención es al síndrome metabólico. Es la principal causa de muerte entre los pacientes con esquizofrenia.

Este se produce en parte por los tratamientos administrados, la mayor prevalencia de consumo de tóxicos, el peor nivel socioeconómico y los peores autocuidados que condiciona la enfermedad.

Es necesaria la búsqueda de un tratamiento optimizado y personalizado que reduzca este riesgo y el seguimiento médico general con vigilancia en aspectos relacionados con el riesgo cardiovascular y metabólico.

Consideraciones en el paciente añoso

El uso de antipsicóticos en edades avanzadas suele traer muchos problemas de efectos adversos e interacciones farmacológicas. La dosis en personas mayores suele ir en descenso para evitar complicaciones y hay que hacer un uso de los antipsicóticos de forma prudente, haciendo revisiones periódicas y tratando de hacer un buen ajuste. Cuando sea posible se puede limitar su uso en el tiempo controlando el riesgo/beneficio del tratamiento.

Se debe prestar especial atención a las posibles interacciones, sobre todo, en pacientes polimedicados, e intentar evitar fármacos con efectos secundarios, como la sedación excesiva que pueda facilitar caídas o con importante tendencia a producir síndrome metabólico, que unido a la edad, haría disminuir la esperanza de vida.

En ocasiones, la respuesta al tratamiento en el paciente anciano es más lenta que en los pacientes jóvenes por lo que se debe tener paciencia antes de valorar los resultados.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Macarena Mota Molina, Cristina García Bernal,  Auxiliadora Brea Páez, Daniel López Ramos, Manuel Riobo Fernández, Tania Torres Rincón, Luis Mahecha García, Alejandro Belmar Simo y Manuel Rufete Candela.