La publicación Clínica e Investigación en Arteriosclerosis de la Sociedad Española de Arteriosclerosis publica en su último volumen (34. Enero-febrero 2022) la actualización de las recomendaciones sobre diabetes mellitus y riesgo cardiovascular del grupo de Trabajo de Diabetes y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2021).
El documento es una actualización de las recomendaciones de práctica clínica para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la diabetes mellitus. Los autores señalan que el trabajo es una actualización necesaria, ya que, desde la última revisión, hace tres años, son numerosos los ensayos clínicos que han estudiado los resultados cardiovasculares de distintos fármacos en la población diabética. La actualización de la guía puede ser interés para todos aquellos clínicos que tratan a pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones sobre estilo de vida
Las recomendaciones se centran en aspectos como la modificación del estilo de vida. Se aconseja al paciente una dieta cardiosaludable, rica en frutas y verduras, y un consumo moderado de grasas cardiosaludables, como el aceite de oliva virgen extra o los frutos secos. También es imprescindible el ejercicio físico aeróbico regular, al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidas en, al menos, tres días de la semana y evitando estar más de dos días consecutivos sin ejercicio. También es importante tomar el sol 10 o 15 minutos diarios, dejar de fumar y dormir, la menos, siete horas.
En el caso de pacientes con sobrepeso u obesidad leve se recomienda una pérdida ponderal entre 5 y 10%. Los fármacos de elección en estos pacientes con diabetes mellitus 2 son la metformina asociada a arGLP-1 y/o inhibidores de la SGLT2. Los expertos explican que puede considerarse la cirugía bariátrica en adultos con diabetes mellitus 2 y un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2, especialmente si la diabetes mellitus 2 o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con un estilo de vida cardiosaludable y/o tratamiento farmacológico. A valorar también en pacientes con índice de masa corporal 30-35 kg/m2 con diabetes mellitus 2 y mal control asociado.
Control glucémico
El grupo de expertos considera óptimo un nivel de HbA1c igual o superior a 6,5% si se puede lograr de una manera segura y asequible. El nivel HbA1c puede ser de 7-8% o incluso superior a 8% si se trata de pacientes con enfermedades cardiovasculares, especialmente los de edad avanzada, con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada o enfermedad microvascular avanzada.
La metformina como terapia de inicio, asociada o no a otros fármacos antidiabéticos según control glucémico. En este sentido, los expertos aconsejan consensuar el tratamiento y objetivos con el paciente. También prescripción de policomprimidos para favorecer la adherencia al tratamiento.
Tratamiento farmacológico
Las recomendaciones generales concretan opciones de tratamiento a base de estatinas para pacientes con dislipemia, añadiendo ezetimiba si no se consiguen los objetivos. También para otros factores, como la hipertensión arterial, en cuyo caso se aconseja IECA/ARA II como primera elección si existe nefropatía. Si hay antiagregación, la prevención primera es ácido acetilsalicílico a dosis bajas. Si hay insuficiencia cardiaca se aconseja tratamiento con metformina + iSGLT2. Y si hay enfermedad cardiovascular establecida se aconseja metformina + arGLP-1.
Finalmente, recomienda monitorizar vitamina B12, ácido fólico y vitamina D, especialmente en pacientes en tratamiento con metformina. Y suplementación farmacológica solo cuando se presente déficit.