La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) pasa por integrar el concepto de eficiencia económica en las políticas de Farmacia hospitalaria, puesto que el mercado farmacéutico hospitalario representa un 34 por ciento del total, sin olvidar que la provisión de servicios debe guiarse por la personalización y optimización de los tratamientos, en función de variables farmacogenéticas y biomarcadores que aseguran la eficacia terapéutica. Además, la existencia de comités centralizados a nivel autonómico puede ser decisiva en la coordinación de las políticas de selección de medicamentos por parte de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica -CFT- de los centros hospitalarios.

Así lo han defendido diferentes expertos en el marco de la jornada de debate sobre “Farmacia hospitalaria y eficiencia económica”, organizada por el Instituto Max Weber y la Universidad de Castilla-La Mancha, en colaboración con UCB Pharma y Rovi.

Comités de evaluación de medicamentos

Entre ellos, Antoni Gilabert, gerente de Atención Farmacéutica y Prestaciones Complementarias del Servicio Catalán de Salud y presidente de la Comisión de Evaluación Económica e Impacto Presupuestario (CAEIP), quien en el desarrollo de la mesa redonda “¿Cómo hemos incorporado la eficiencia en la selección de medicamentos hospitalarios?”, ha asegurado que “hay que elevar responsabilidades más allá del propio hospital”.

Asimismo, a su entender, las diferencias más notables entre comunidades autónomas en materia de Farmacia hospitalaria radican en la existencia o no de comités de evaluación de medicamentos centralizados. En este sentido, Gilabert además de explicar el Plan Estratégico para la Medicación Hospitalaria de Dispensación Ambulatoria (MHDA), de Cataluña, en el que entran en juego varios factores como la corresponsabilización, la protocolarización, el consenso clínico, la gestión y la eficiencia y los sistemas de información, se ha referido al modo de acceso de medicamentos, en el ámbito de la medicación hospitalaria y de los tratamientos de alta complejidad (TAC), en el que actúan las diferentes comisiones, según los Programas de Tratamiento de Alta Complejidad (PASFTAC) y el Programa Armonización MHDA (PHFMHDA).

“Las CFT (Comisión de Farmacia y Terapéutica) de Cataluña, junto con el trabajo en red de las CFT de los distintos proveedores hospitalarios, llevan a cabo la armonización de las selección de medicamentos para todos los hospitales”, afirma.

En ese proceso de evaluación, asegura Gilabert, la eficiencia económica constituye “un elemento relevante para decidir los criterios clínicos de indicación, seguimiento y respuesta terapéutica de los fármacos en la guía fármaco-terapéutica del hospital, una vez valoradas su eficacia, seguridad y adecuación en comparación a otras alternativas terapéuticas”.

Además, se ha referido a las funciones que desempeña, por un lado, la Comisión de Evaluación Económica e Impacto Presupuestario (CAEIP), entre otras, realizar revisiones sistemáticas farmacoeconómicas de los principales grupos terapéuticos. efectuar estimaciones del impacto presupuestario de las decisiones de inclusión de medicamentos en la oferta pública de la prestación farmacéutica y hacer estudios y propuestas en materia de financiación de medicamentos, y, por otro, la Comisión de Provisión y Financiación (COPIF) que elabora propuestas de condiciones de compra, la provisión y la financiación en el CatSalut. organiza estrategias de corresponsabilización como los acuerdos de riesgo compartido. realiza informes y valora los aspectos económicos y de impacto presupuestario de la introducción de nuevos medicamentos y elabora y propone nuevos marcos de actuación en la compra y/o provisión de los medicamentos.

Así pues, tal y como ha informado el presidente de CAEIP, la situación de los programas PASFTAC-PHMHDA, a septiembre de 2011, es que existen 19 informes de evaluación disponibles con dictamen publicado en TAC y 4 informes preliminares en MHDA. 13 medicamentos/indicaciones en proceso de evaluación en TAC y 6 en MHDA, además de un registro informatizado de pacientes en fase de implementación.

En definitiva, para Gilabert, la sostenibilidad depende de convertir el gasto en inversión, a través de resultados en salud -registro de pacientes- y de combinar la eficiencia, donde entra en juego la selección y la armonización de la evaluación económica, con la corresponsabilidad, donde es necesario compartir riesgos.

Estrategias de uso adecuado de los medicamentos y corresponsabilidad

Del mismo modo, Javier Bautista, director del Plan Integral de Farmacia de Andalucía, ha puesto sobre la mesa su experiencia autonómica y ha explicado cómo han incorporado la eficiencia en la selección de medicamentos hospitalarios en Andalucía, recordando a su vez que las comunidades autónomas administran el 89,81 por ciento de los recursos sanitarios públicos, que la administración central gasta el 3 por ciento de los mismos y que los municipios gestionan el 1,25 por ciento.

“La asistencia sanitaria en España está muy medicalizada, es desmedida, descuidando otros aspectos como la prevención y la promoción de estilos de vida saludables”, asegura Bautista.

Por lo que se refiere a la estrategia en Andalucía, Bautista se ha referido a la inclusión en los objetivos del contrato-programa entre la Consejería de Sanidad y el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y entre el SAS y el hospital en concreto, de objetivos específicos del control del gasto farmacéutico. a la gestión clínica, “uno de los puntos más importantes”, como apunta, ya que se incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica y en la consecución de los objetivos pactados en la Unidad de Gestión Clínica, en base a los cuales, consiguen remuneración e incentivos económicos y de otra naturaleza. Entre otros, ha destacado la prescripción por principio activo, la disminución de novedades que no aporten mejoras significativas o un porcentaje de prescripción en receta XXI.

“Como director de una Unidad de Gestión Clínica de Farmacia hospitalaria me juego 13.000 euros de sobresueldo si cumplimos los objetivos”, matiza Bautista.

Entre las medidas para incorporar la eficiencia en la selección de medicamentos hospitalarios, Bautista también se ha referido a los concursos centralizados de determinación de tipo y precio de medicamentos que permiten la compra directa de medicamentos por hospitales y distritos de Atención Primaria. que son aplicables a medicamentos no exclusivos, y, en algunos casos, a medicamentos exclusivos considerados alternativas terapéuticas equivalentes. que permiten, por tanto, la disminución del precio de adquisición final a nivel de centro y que permiten estrategias de equivalencia terapéutica. También a los acuerdos marco central de adjudicatario único, aplicables a medicamentos exclusivos considerados alternativas terapéuticas equivalentes para todo el Servicio Andaluz de Salud. a la aplicación de la equivalencia terapéutica a la gestión, con el ejemplo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, donde el tratamiento a 346 pacientes con DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad), con bevacizumab intravítreo, en 2010, frente a un paciente tratado con ranibizumab, supuso un impacto de ahorro de 400.000 euros al año. y a la existencia de comités asesores centrales para el uso adecuado de los medicamentos, por ejemplo, en el protocolo de elección de agentes biológicos en pacientes con artritis reumatoide.

Por último, Bautista ha señalado la farmacotecnia dirigida a la minimización de costes. la selección de medicamentos a nivel hospitalario, con la ayuda de guías de referencia. la resolución de la armonización. y la dispensación por los servicios de Farmacia hospitalaria de medicamentos de diagnóstico hospitalario.

Actualmente, según ha explicado Bautista, las estrategias centrales de negociación el Plan de Farmacia de Andalucía van en la línea de acuerdo precio-volumen para imiglucerasa. acuerdo combos antirretrovirales. acuerdo precio-volumen para bevacizumab y acuerdos de riesgo compartido.

En conclusión, según el director del Plan Integral de Farmacia de Andalucía, “el gasto farmacéutico hospitalario es una de las grandes áreas donde podemos mejorar la eficiencia de nuestros servicios de salud”, a lo que ha añadido que las comunidades autónomas deben fomentar estrategias de uso adecuado de los medicamentos en el marco de sus competencias, siendo “fundamental”, como apunta, que se produzca la participación activa y la implicación corresponsable de todos los agentes.

Evaluación y selección bajo criterios de coste-efectividad

Por su parte, Mª Dolores Fraga, del servicio de Farmacia y centro de información y evaluación de medicamentos del Hospital La Mancha Centro, miembro del grupo GENESIS de la SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria), recordaba datos de junio de este año, donde se reflejaba que las compras hospitalarias han alcanzado la cifra de 5.920 millones de euros, lo que supone un subida del mercado de un 5,4 por ciento, donde el 94 por ciento son marcas frente al 6 por ciento de genéricos.

En este contexto, Fraga planteaba si todos los medicamentos autorizados son eficientes y si lo son para todos los pacientes. si son autorizados demasiado rápido, recordando que la EMA lleva aprobados 18, hasta la fecha, y la FDA un total de 26, de los cuales, 6 son oncológicos. y si en las enfermedades con riesgo para la vida se acepta menos evidencia.

Como propuestas de eficiencia, Fraga ha señalado la necesidad de evaluación y selección, bajo criterios de coste-efectividad, valor terapéutico y beneficio incremental. junto con un posicionamiento terapéutico. la utilización de guías farmacoterapéuticas y la equivalencia terapéutica. “Tenemos que seleccionar, tomar decisiones y ser eficientes”, concluye.

Además, ha explicado las líneas de actuación del grupo de trabajo GENESIS (Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos) de la SEHF, creado en 2005, que lleva elaborados 976 informes de hospitales, en los cuales se especifica la identificación del fármaco y los autores del informe. el solicitante y el servicio. el área descriptiva del medicamento y el área de farmacología, y se evalúa bajo criterios de eficacia, seguridad e impacto económico.

En este sentido, y como ha manifestado Fraga, ante la falta de iniciativas centralizadas a nivel estatal, para la selección y evaluación de medicamentos, en los hospitales se desarrolló en 2010 un sistema colaborativo y horizontal, con alegaciones públicas.

Una visión desde la industria

Por último, desde la perspectiva de la industria, Rafael Cabrera, director de acceso al mercado y desarrollo de negocio de UCB Pharma, ha insistido en que “evitar gasto en el futuro pasa por aplicar un tratamiento adecuado en el presente”, añadiendo que, con el paciente como eje, se debe perseguir la mejor opción terapéutica con un impacto económico razonable.

Para ello, como ha explicado, se están implementando dos grandes medidas, una que se basa en la minimización de costes, como los descuentos por volumen -concursos, licitaciones o acuerdos negociados- o los programas de acceso cuyo inicio asumido por el laboratorio, que no garantizan el acceso a la alternativa más eficiente, desincentivan la aplicación de medidas verdaderamente coste efectivas y no incentivan la aplicación de la medida más eficaz. y los acuerdos de riesgo compartido.

Por lo que se refiere a los acuerdos de riesgo compartido, con coste de tratamiento por paciente prefijado -pago capitativo-, estos pueden estar basados en resultados obtenidos en la práctica clínica, donde la monitorización de resultados obliga a aportar más recursos al sistema de salud. donde el coste de tratamiento puede incrementarse por la aplicación de pruebas clínicas no usadas en la práctica clínica diaria. y donde pueden plantearse ciertas dificultades regulatorias y legales, como la necesidad de consideración como ensayo clínico en fase IV. o pueden estar basados en una predicción de resultados (acuerdos de riesgo compartido financiero), más fáciles de implementar, donde no es necesaria una monitorización de resultados fuera de las prácticas clínicas usuales. donde se reduce la incertidumbre tanto para el financiador como para el laboratorio y donde no se requiere ningún tipo de actuación regulatoria.

Para Cabrera, el beneficio del paciente es el motor en la búsqueda de la eficiencia, asegurando que “el valor añadido consistirá en ofrecer una medicina personalizada al paciente integrada en dentro de la provisión de servicios del sistema de salud. Sólo de esa manera se corregirán las ineficiencias derivadas de la aplicación de dosis no ajustadas por ensayo o error, la hospitalización de pacientes por un resultado indeseado o la elección inadecuada del tratamiento”.

Para ello la industria debería incorporar, como ha explicado, datos farmacogenéticos y/o biomarcadores en el desarrollo de medicamentos de alto impacto presupuestario asegurando el éxito del resultado y evitando costes innecesarios al sistema.

“El uso eficiente del medicamento en el siglo XXI no puede ir en otro camino que emplear la alternativa adecuada, a las dosis adecuadas, en el paciente adecuado y en el momento adecuado”, concluye.