La principal característica de las insulinas de acción ultrarrápida o análogos rápidos es que permiten evitar o atenuar el pico hiperglucémico postprandial que se produce tras la ingesta de alimentos, imitando la secreción fisiológica de insulina por el páncreas sano que tiene lugar en los pacientes no diabéticos ante la ingesta de hidratos de carbono. Son más fisiológicas que la insulina regular o cristalina debido a su menor duración de acción. Su inicio de acción es a los 5 minutos de la inyección, faster aspart, o a los 10-15 minutos, lispro, aspart y glulisina. Alcanzan el pico a los 60-120 minutos, y su duración de acción es de 2-4 horas.

Su absorción tras la administración es muy rápida, por lo que se usan para cubrir las comidas y tienen un efecto más parecido a la insulina liberada en páncreas. Se pueden administrar inmediatamente antes de comer, durante o incluso después de la ingesta, a diferencia de las regulares que se administran 15-30 minutos antes de las comidas.

Las insulinas lispro, aspart y glulisina presentan un perfil de acción y una eficacia clínica muy similar. En la insulina lispro se ha modificado el orden de los aminoácidos prolinalisina en las posiciones 28 y 29 de la cadena B (lys-pro), en la aspart se ha sustituido la prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena B y en la glulisina se ha sustituido la asparagina por lisina en la posición 3 de la cadena B, y la lisina por glutamato en la posición 29.

A pesar de que los estudios muestran un mejor control de las glucemias posprandiales y una menor incidencia de hipoglucemias que en la insulina regular, no se ha observado una mejora relevante en el control glucémico.

Presentaciones de las insulinas

Actualmente se dispone de una presentación de lispro en concentración de 200 U/ml que puede ser útil en pacientes que requieren dosis elevadas de insulina prandial. La cantidad máxima de lispro que puede administrarse en una inyección es de 60 U. En nuestro país se ha autorizado su prescripción en pacientes que precisan más de 20 U de insulina rápida al día.

Las insulinas de acción rápida también se denominan insulinas prandiales o de acción corta. Por lo tanto, también se caracterizan por  intentar replicar las excursiones glucémicas posprandiales que se producen tras la ingesta de alimentos.

Su inicio de acción es a los 30 minutos después de su administración con un punto máximo a las 2-4 horas después de la inyección y una duración de su actividad de 6 horas.

Pautas

De acuerdo con este perfil de acción, la insulina rápida se puede pautar cada 6 horas antes de las tres comidas junto con insulina retardada por la noche. También se puede hacer antes de una o varias de las tres comidas principales, añadida a una pauta de base de insulina retardada en una o dos dosis. Todas se presentan en concentración de 100 U/ml y algunas de ellas también disponen de viales para su uso con jeringa convencional. Presentan un mayor riesgo de hipoglucemias que los análogos rápidos, por lo que han ido perdiendo progresivamente protagonismo en las pautas de múltiples dosis.

Insulinas basales

La insulina NPH forma parte de las llamadas insulinas basales, también llamadas lentas. Intentar similar y garantizar el patrón basal, inhibiendo producción hepática de glucosa, cubriendo los requerimientos de insulina entre las comidas.

Se utilizan para cubrir las necesidades a lo largo de la noche o durante aproximadamente la mitad del día. Su inicio de acción es entre 1-2 horas después de su administración con un pico máximo a las 4 a 8 horas después de la inyección y una duración de su actividad de 12 horas. Su aspecto es turbio. La parte turbia sedimenta en el vial o cartucho, por lo que se debe mover el cartucho o vial durante unos minutos para homogeneizar la insulina inmediatamente antes de su administración.

Su mayor variabilidad y la mayor incidencia de hipoglucemias sintomáticas y nocturnas podrían limitar su uso en determinados pacientes, como son los que tienen ocupaciones de riesgo, edad avanzada, hipoglucemias frecuentes, según las guías ADA 2019, NICE 2018, SIGN 2017.

Evitar hipoglucemias

Si se alcanza la dosis de 25-30 unidades, se debe pautar en 2 dosis para evitar estas hipoglucemias o cambiar a análogo basal. Cuando se administra por la mañana, existe un riesgo aumentado de hipoglucemia cuando no se consume alimento durante su pico  de acción.

Las insulinas de acción lenta o análogos basales están diseñadas para proporcionar suficiente insulina como para mantener unos niveles de glucosa normales por la noche y entre las comidas. Las diferentes insulinas de acción lenta difieren en su inicio de acción, pico máximo y duración máxima, y también en la variabilidad en su absorción.

La glargina 100 es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de Escherichia coli en el que se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A de la insulina, y se han añadido dos moléculas de arginina en la posición 30 de la cadena B.

Perfil de acción

Su inicio de acción es 1-2 horas después de su administración, y su perfil de acción no presenta picos con una duración de acción prolongada de hasta 18-24 horas. Debe de administrarse una vez al día a cualquier hora, pero siempre todos los días a la misma hora. En caso de hipoglucemias nocturnas será preferible administrarla por la mañana.

La glargina 300 es una formulación de glargina con una concentración de 300 U/ml. Supone una reducción del volumen de inyección a 1/3. El inicio de acción es más lento, a las 3-4 horas después de su administración, sin picos y con una duración de acción de 24 a 36 horas. Se administra una vez al día.

Detemir es un análogo soluble de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante. El inicio de acción es 1-2 horas, sin picos y con una duración de acción de 12-18 horas. El 50% de los pacientes puede necesitar dos administraciones al día, dependiendo si toman o no antidiabéticos orales, mientras que degludec es la insulina basal de acción más prolongada y con tasas menores de hipoglucemias nocturnas. Se aconseja su administración diaria y a la misma hora, pero permite alta flexibilidad en su administración. Inicio de acción en 1-2 horas, sin picos y duración de acción 24-42 horas.

Mezclas

Existen diferentes mezclas preestablecidas de insulinas de análogos de acción rápida o regular e intermedia. Tienen el inconveniente de que el porcentaje de cada insulina es fijo y no se pueden modificar las insulinas individualmente por variaciones existentes en el control de glucemia, ejercicio físico, raciones de alimentos, enfermedad…

La insulina Asparta/Asparta Protamina es una insulina bifásica, mezcla de insulinas análogas a la humana, Asparta (rápida) e insulina Asparta Protamina (intermedia). Permite obtener un inicio rápido de acción, de unos 15 minutos, y al mismo tiempo una duración prolongada del efecto, de aproximadamente 24 horas.

Por su parte, la insulina humana/NPH mezcla insulina humana (rápida) e insulina Isofánica o NPH (intermedia). Permite obtener un inicio rápido de acción, unos 30 minutos, y al mismo tiempo una duración prolongada del efecto, de aproximadamente 24 horas.

Con respecto a la insulina Lispro/Lispro Protamina hay que recordar que se trata de una mezcla de insulina análogas a la humana, Lispro (rápida) y Lispro Protamina, (intermedia) en distintas proporciones, con el fin de lograr al mismo tiempo un comienzo de acción rápido y una duración de acción prolongada, de entre 15-24 horas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Andrés Ollero Ortigas, Arturo García García y Jesús María Aguilar Cortés, de Zaragoza; Guayante Verdes Sanz, Pilar de los Arcos Fernández de Heredia y Alfredo Perches Fallo, del Centro de Salud Canal Imperial, de Zaragoza; los médicos de Familia Enrique Guinot Martínez, José Luis Martínez Jalvo y Francisca Torres Asensi, de Valencia, y José Antonio Minaya Collado, Juan Vicente Climent Gómez y Eva María Serrano Selva.