La libertad de movimientos de los ciudadanos dentro de la UE no es sólo para trabajar o estudiar, sino que se plantea a todos los niveles, incluido, por supuesto, el de la asistencia sanitaria, lo que hasta hoy supone un pequeño galimatías tanto burocrático como de atención así como sobre el costo de la movilidad de los pacientes comunitarios, y el cómo y quién lo paga. 'Con la futura directiva sobre servicios sanitarios en la Unión Europea (UE) lo que se pretende es poner un poco de orden en la caótica situación actual y, sobre todo, facilitar a los pacientes los trámites burocráticos que deben realizar tras haber sido atendidos en otros países. Se trata de legislar en positivo. El borrador, que tendría que haber salido ya en verano, se está retrasando más de lo deseado. Algunos entendidos consideran que el retraso se debe a las reticencias de muchos Estados miembros para su aprobación. Lo cierto es que no se espera que esté antes del verano', como ha explicado Magda Rosenmoller, del Instituto de Estudios Superiores de Empresas (IESE) de Barcelona y especialista en gestión sanitaria.
La Directiva debe incluir la normalización de los procedimientos de los seguros para el reembolso de los costes, así como la implantación de normas comunes sobre el tiempo de espera. Además, se decidirá qué autoridades velarán por la seguridad y la eficacia de estos servicios, y se promoverá el desarrollo conjunto de tecnologías sanitarias.
Rosenmoller, autora de un estudio europeo sobre movilidad de pacientes, Europe for patients, coordinado por IESE, confía en que el nuevo borrador genere más derechos para los pacientes. 'Pero el gran problema es que aún no tenemos un texto sobre el cual poder trabajar. hay varias versiones que están circulando, pero no hay nada definitivo. En el formato anterior se hacía un mayor hincapié en los servicios. la normativa estaba más enfocada a las prestaciones que a los pacientes'.
Con la nueva Directiva se pretende facilitar a los pacientes los trámites burocráticos sobre la asistencia recibida en otros países
Los sistemas sanitarios han sido siempre una responsabilidad primordial de los países de la UE, tal y como se reconoce en el tratado de Maastricht. No obstante, la integración europea hace que cada vez estén más ligados unos a otros, con el reconocimiento de cualificaciones profesionales que facilita el ejercicio de los profesionales sanitarios en otros Estados miembros y el sistema armonizado de autorización de medicamentos en la UE, que permite que se comercialicen más rápidamente.
Por otra parte, las sentencias del Tribunal de Justicia de la CE de los últimos años han puesto de manifiesto que, aunque la organización y gestión de los sistemas de asistencia sanitaria son responsabilidad de los Estados miembros, dichos sistemas tienen que estar en armonía con la legislación del mercado interior que permite la libre circulación tanto de pacientes como de profesionales.
Sin cobertura específica europea
para servicios de salud
'Lo que se necesita es una mejor coordinación a nivel europeo, tanto de la movilidad de los profesionales, como de la formación y del reconocimiento mutuo. Lo curioso es que no existe una cobertura específica para servicios de salud. los hay para el buen estado de las playas, pero no si tu te rompes una pierna en esa playa', añade Magda Rosenmoller. La Directiva 2006/123/CE sobre servicios en el mercado interior, aprobada en diciembre del año pasado, dejó fuera de su cobertura a los servicios sanitarios por las especiales características de estos servicios, y la Comisión Europea se comprometió a elaborar una directiva específica para este sector, 'que aún estamos aguardando', reconoce Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Los aspectos en los que se deberá centrar la directiva hacen referencia a los principios comunes de todos los sistemas sanitarios, el marco específico para la asistencia transfronteriza y la colaboración europea en el ámbito de los servicios sanitarios.
'Lo que sucede, actualmente, es que hay muchos Estados miembros que tienen miedo a dar cobertura a pacientes de fuera de su territorio y aquí entraría el Estado español. El problema radica en las dificultades que tienen los hospitales, clínicas y centros de salud a la hora de tasar los servicios que prestan a pacientes de fuera de su territorio. Esto no tendría que ser un problema como sucede en estos momentos. En otros países, como Alemania, son los seguros los que cubren los gastos. Aquí se podrían arbitrar las fórmulas adecuadas para que la prestación sanitaria a extranjeros no generara costes a la Sanidad del Estado', reconoce Jovell.
La doctora Rosenmoller, experta en política de gestión, considera que las Comunidades Autónomas, que conforman el Estado español, tendrían que jugar un papel decisivo en este tema, 'ya que son ellas las que tienen la gestión de la Sanidad. El sistema alemán podría ser un buen ejemplo. El cobro de las atenciones que se realicen en hospitales de las Comunidades en lugar de reembolsarse a través del Ministerio de Sanidad tendrían que hacerlo directamente. En el Estado se ve todo esto como un lastre cuando se podría aprovechar la movilidad en positivo'.
El coste económico de la
movilidad de los pacientes
En el estudio que realizó la doctora Rosenmoller pudo observarse como, por ejemplo, en Andalucía los profesionales sanitarios a menudo ni siquiera piden los datos a los pacientes extranjeros. pero esta situación se da en todos los centros sanitarios públicos de las áreas más turísticas de España (Cataluña, Baleares, Valencia y Canarias), de manera que el Estado español ingresa sólo una mínima parte del dinero que el resto de países de la UE deberían pagarle por prestar atención sanitaria a sus ciudadanos.
Magda Rosenmoller explica que no es raro que a la hora de elegir la ubicación de su segunda residencia en España, los jubilados extranjeros tengan muy en cuenta la proximidad de un centro sanitario. Baleares, la costa andaluza, la valenciana y la Costa Brava en Cataluña, han visto como en los últimos años el asentamiento de jubilados extranjeros aumenta sin cesar.
Según datos facilitados por la representante del Ministerio de Sanidad en la UE, un total de 113.839 jubilados comunitarios (ingleses, alemanes y franceses, principalmente) han optado por transferir sus derechos de pensionista, de manera que sus países pagan a España una cuota anual de 2.092 euros para que el anciano tenga los mismos derechos de asistencia sanitaria y de prestación farmacéutica que cualquier ciudadano español.
El problema, según Magda Rosenmoller, es que muchos jubilados extranjeros no transfieren su derecho de pensionista a España porque no quieren renunciar a las prestaciones que les ofrece el sistema sanitario de su país, al que no descartan volver si su estado de salud se deteriora. Estos jubilados, dada su avanzada edad, requerirán algún tipo de intervención quirúrgica durante sus estancias en España. El traspaso de sus derechos de pensionistas a España permite a estos jubilados tener derecho a los medicamentos gratuitos como cualquier jubilado español, un privilegio que no suelen tener en sus países.
La nueva directiva se aplicará sin perjuicio de los textos que ya están en vigor y que regulan el mercado interior en este ámbito. A saber: los reglamento sobre la aplicación de los regímenes de Seguridad Social en la UE. la directiva sobre reconocimiento de cualificaciones profesionales y sobre protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales. Y la Directiva de los servicios de la sociedad de la información.
El secretario internacional de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Toni Dedeu, destaca las titulaciones de los profesionales como uno de los problemas que debe resolver la directiva europea. 'Se tendría que llegar a una homogenización de lo que implica el currículo de cada especialidad médica. Esperamos que la norma vaya en este sentido. Hay que poner un poco de orden en la equivalencia de los títulos de los médicos'.
El especialista de la semFYC reconoce la complicación que supone organizar todos los servicios sanitarios, ya que aunque la movilidad es un derecho europeo, cada país de la UE tiene su especificidad en cuanto a la cartera de servicios que presta. 'No es lo mismo las prestaciones de atención de familia que hay en España con la de Inglaterra o Dinamarca. Aquí hay pediatras y médicos de familia, mientras que hay países donde toda la Atención Primaria la hacen los médicos de cabecera', explica.
Organismo Internacional
de Acreditación
¿Y qué pasa con los nuevos países que se acaban de incorporar a la Unión Europea?, se pregunta el doctor Toni Dedeu. 'Hay Estados donde las semejanzas son muy grandes y otros cuyos currículum están a años luz unos de otros. Aquí es donde habría que intervenir. Somos muchos los que apostamos por la existencia de un Organismo Europeo de acreditación profesional. Un ente que velara por la calidad del médico que vaya a ejercer una determinada especialidad. hay muchas formas de acreditar y no es necesario que sea sólo a través de un examen'.
La directiva europea recogerá los puntos que los Estados miembros deben respetar y que fundamentalmente son los que ya están en la norma actual. Los países tienen que facilitar toda la información pertinente para que los pacientes puedan elegir con conocimiento de causa, en particular sobre disponibilidad, precios y resultados de la asistencia sanitaria.
Los Estados miembros deben implantar un sistema de presentación de reclamaciones y de obtención de reparación y compensación por el daño producido por la asistencia recibida. Asimismo, los países europeos deben respetar que los proveedores de asistencia sanitaria suscriban seguros de responsabilidad profesional adecuados a la naturaleza y a la magnitud del riesgo.
Reticencias y recelos
La directiva debe garantizar el derecho fundamental a la intimidad y la aplicación de unos niveles de calidad y seguridad y, si fuera necesario, que se tomen acciones disciplinarias. El responsable en el caso de asistencia transfronteriza es el Estado miembro en el que el tratamiento tiene lugar. 'Muchos países se escudan en este punto para retrasar la nueva normativa. Son excusas, porque con la tecnología de la que se dispone actualmente se puede preservar perfectamente la intimidad de los pacientes. La seguridad de los datos personales corre más riesgo de poder ser desvelada en hospitales y consultas, tanto públicas como privadas, donde tienen los informes médicos sin digitalizar', explica Rosenmoller.
'El objetivo principal de la directiva son los pacientes ciudadanos de un Estado miembro que se benefician de los derechos que les confiere la legislación comunitaria, afiliados a la Seguridad Social, que viajen a otro Estado miembro con el fin de recibir una asistencia sanitaria allí. El Estado miembro de afiliación es responsable de garantizar que estos pacientes reciban una asistencia similar a la que se presta en su propio Estado miembro. Los gastos los asume el Estado miembro de afiliación, al menos hasta el nivel que hubiera sido asumido en una situación similar en su territorio', explica el doctor Toni Dedeu.
El objetivo principal de la Directiva europea son los pacientes ciudadanos de un Estado miembro que se benefician de los derechos que les confiere la legislación comunitaria
'Pero, por qué si soy un ciudadano español y, por ejemplo, voy a Bélgica, tengo que desembolsar el dinero si quiero ser atendido, aunque luego me lo devuelvan. Y en cambio, si un belga viene aquí con su tarjeta tiene derecho a una prestación sin tener que abonar ninguna cantidad. Yo creo que hay que acabar con estas inequidades. Y la directiva tendría que caminar en este sentido', añade el responsable del área internacional de la semFYC.
Reconoce la existencia de reticencias y hasta recelos entre los países miembros, por eso cree que la normativa tendría que ser muy transparente sobre los derechos que tienen los ciudadanos europeos cuando circulan por los distintos sistemas sanitarios. 'Sería un gran paso para la gran idea que es la Enión Europea. Y con la libre circulación de ciudadanos se tendría que reforzar la característica del Estado del bienestar. Y la Sanidad es uno de ellos', subraya Dedeu.
La gestión autonómica como modelo piloto
En otra escala, pero la gestión de la prestación sanitaria entre las 17 autonomías del Estado bien podría servir de modelo, 'El Consejo Interterritorial del SNS tendría que liderar una experiencia piloto en el Estado y poner a prueba la Tarjeta Sanitaria Europea que contenga una información mínima privada 'grupo sanguíneo, problemas de incompatibilidades'' que podría servir de pilotaje. El Estado es un excelente lugar para ver cómo puede funcionar la tarjeta con los datos de interés, pero al mismo tiempo conservando la privacidad necesaria. Aquí hay un escenario similar al que se puede dar en la Europa comunitaria. Nos daría las pautas de su funcionamiento', remacha Dedeu.
La nueva directiva, que se piensa aprobar, subraya que todos los Estados miembros tendrán que definir qué es la asistencia hospitalaria. Pero para que la directiva no limite su libertad, la definición debe hacerse 'de manera objetiva, transparente y no discriminatoria', y cumpliendo la legislación comunitaria. 'Además, se referirá a una hospitalización de una noche de estancia en el centro. Tanto si este último condicionante se cumple o no, ciertos tratamientos que son especialmente costosos o especializados requerirán una autorización si se incluyen en una lista de espera'.
En opinión de la doctora Magda Rosenmeller, 'todos estos trámites administrativos deben basarse en criterios objetivos, no discriminatorios y establecidos previamente. También hay que poner en marcha mecanismos de información para los pacientes, así como puntos de contacto nacionales, donde obtener información y consejo sobre los mismos. Además, el país donde se dé el tratamiento deberá informar al paciente europeo de todos los trámites a seguir si se produce un daño consecuencia del mismo. Esta información debe utilizar un lenguaje fácil de entender por el paciente'.
La directiva plantea la obligación de que los Estados miembros cooperen entre sí para facilitar la asistencia sanitaria transfronteriza, incluidos los servicios de telemedicina y la colaboración más allá de los propios límites territoriales. Por ello, todos los Estados miembros deben hacer obligatorio el reconocimiento de las prescripciones efectuadas en otros países. Deben fomentar la creación de centros europeos de referencia, una especie de centro especializado avanzado. Y deben recopilar datos estadísticos sobre la asistencia transfronteriza.
Fondos de Cohesión
Como reconoce el doctor Albert Jovell, éste es uno de los problemas que afecta más al Estado que a otros países de la UE, 'por la cantidad de pacientes que vienen a la Costa del Sol o a las islas. Existe una tarjeta sanitaria europea que hace que estas personas tengan asistencia sanitaria. Pero, ¿quién paga esto? Habría que encaminarse hacia la creación de un Fondo de Cohesión europeo 'similar al que funciona en España?, para compensar económicamente a los países que prestan la atención a usuarios de otros Estados miembros de la UE. España sería a todas luces el país que más saldría ganando con la creación de un organismo de este tipo, al que ya se han mostrado reacios varios países comunitarios, especialmente los nórdicos'.
En esta misma línea se expresa Magda Rosenmoller cuando explica que España sólo recupera una mínima parte del coste de la atención sanitaria que presta a pacientes europeos. 'En 2004 sólo consta que fueran atendidos en España 182.921 turistas europeos. Montones de formularios aguardan en los despachos de hospitales a que alguien los rellene. Cuando sean cumplimentados y tramitados, si acaban siéndolo, permitirán al Estado español cobrar el coste de la atención prestada por la Sanidad pública a ciudadanos del resto de la UE'.
La implantación de normas comunes sobre tiempos de espera también será contemplada en la normativa
La 'desidia' de los hospitales o los centros de Atención Primaria públicos se debe en gran medida a que estos centros no gestionan la caja sanitaria y, en consecuencia, su esfuerzo no se traduce en que los gastos ocasionados por los pacientes extranjeros reviertan en el centro como ingresos adicionales. Tal vez se estimularía a un mejor control, si el centro concreto que atiende a un paciente comunitario recibiera una parte proporcional del costo de la atención.
Pero el acto administrativo real funciona de otro modo, 'El país al que pertenece el usuario extranjero paga el importe al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que destina una cantidad al denominado Fondo de Cohesión, por el que el Gobierno español compensa económicamente a las comunidades autónomas, y no a los hospitales, por la atención que prestan a pacientes de fuera de su territorio', explica.
Expertos abogan por la creación de un Fondo de Cohesión europeo
En la actualidad, el precio que el Estado español debe pagar por tener uno de los sistemas sanitarios más accesibles y universales del mundo es muy alto, y los expertos consideran que la Directiva tendría que tomar muy en cuenta estas consideraciones. El doctor Toni Dedeu se muestra bastante pesimista a la hora de conciliar los objetivos nacionales con las obligaciones europeas en materias sanitarias. 'Si no nos ponemos de acuerdo entre las 17 comunidades autónomas del Estado, ¡cómo vamos a hacerlo entre los 27 miembros de la UE!', tal como concluye.