El Síndrome de Agudización de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (SAE) se caracteriza por un agravamiento respiratorio agudo respecto a la situación basal del paciente con EPOC como consecuencia del empeoramiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio previo. Establecer una distinción entre esta agudización y un fracaso terapéutico previo o una recaída es esencial para su tratamiento adecuado, tal como sostiene el doctor Keudy Salvador Feliz Feliz, médico de Familia de Zona Básica de Salud Lodosa, en Navarra.

La gravedad de un episodio del síndrome de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se relaciona en la mayoría de las ocasiones con el resultado de la interacción entre la intensidad del episodio agudo y la enfermedad de base, incluyendo el grado funcional basal, la presencia de comorbilidad y el número de exacerbaciones previas. Así lo indica el doctor Jesús Conrado Marcos Bailón, médico de Familia del Centro de Salud Santutxu-Solokoetxe, en Bilbao.

La última actualización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), en 2021, incluye que la gravedad se evalúa en función de dos factores: la estratificación del riesgo basal (bajo o alto riesgo) y la intensidad del episodio agudo. También se debe tener en cuenta en esta evaluación el nivel de disnea, el de consciencia, la frecuencia respiratoria y el intercambio de gases, explica el especialista.

Por tanto, “a tenor de esos criterios, la gravedad del SAE puede calificarse en cuatro grados: leve, moderado, grave o muy grave”, añade. En cuanto a los rasgos tratables, hablamos de las características clínicas, fisiológicas o biológicas presentes en cada paciente individual que se pueden identificar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y que tienen un tratamiento específico, concluye el doctor Marcos.

Establecer el diagnóstico del SAE

Con el fin de diagnosticar y categorizar de forma adecuada el SAE es esencial confirmar que este síndrome en un paciente con EPOC a través de un diagnóstico diferencial para después evaluar la gravedad, los factores de desencadenantes e identificando los posibles rasgos a tratar, señala el doctor Alfredo Claver Germán del Centro de Salud Pirineos, en Huesca.

“La sospecha clínica se establecerá ante un empeoramiento agudo mantenido de síntomas respiratorios como disnea, tos, cambios en coloración y volumen de esputo, respecto a su situación basal en un paciente con diagnóstico previo de EPOC”, añade. No obstante, el principal síntoma del SAE indica es el incremento significativo de la disnea según la escala modificada de la Medical Reseach-Council (mMRC).

Valorar la gravedad del SAE

La gravedad de un episodio de síndrome de agudización de EPOC se basa en la relación directa entre la enfermedad de base y la intensidad del episodio agudo. Las escalas predictivas de riesgo tienen gran interés a la hora de estratificar a los pacientes y a diseñar circuitos asistenciales de diferente intensidad y/o complejidad, apunta el doctor Conrado.

En este sentido, una de las más estudiadas es el índice DECAF, desarrollado por Steer et al. dice el especialista. Consiste en la valoración de los cinco datos predictores del riesgo de mortalidad que tienen más peso específico en esta situación al demostrar poseer una gran discriminación del riesgo de mortalidad.

Estos predictores son: disnea basal, eosinopenia, consolidación, acidemia y la presencia de fibrilación auricular. “La hospitalización supone aumento de mortalidad tanto durante como tras el ingreso y los factores asociados a la mortalidad tras una reagudización son entre otros el fallo cardiaco, la insuficiencia renal crónica, o el índice de masa corporal bajo”, subraya el doctor.

Identificar el factor desencadenante

La importancia de determinar los posibles factores desencadenantes del SAE es fundamental aunque no siempre es posible por la frecuencia de las infecciones respiratorias, víricas y/o bacterianas. En ese sentido, “las modificaciones de color en el esputo representan una alarma predictiva de potencial etiopatogenia bacteriana, mientras el esputo mucoso pocas veces se asocia a esta causa”, argumenta el doctor Ricardo Calzadilla Contrera, médico de familia del Centro de Salud Nuestra Señora de Fátima, en Madrid.

El análisis de esputo mediante tinción de Gram y cultivo está especialmente indicado en pacientes con SAE grave o muy grave que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso terapéutico. Por su parte, las técnicas moleculares como la (RT-PCR) alertan de la frecuencia de etiopatogenia vírica e igualmente la coinfección vírica-bacteriana. “No obstante, la pandemia por SARS-CoV-2 ha acelerado el uso en la práctica clínica de la búsqueda de virus a través de la RT-PCR,  dado su coste aun es limitado el uso”, indica Calzadilla.

Este especialista destaca que existe una gran actividad de investigación sobre biomarcadores de infección bacteriana en el SAE. “La revisión sistemática realizada por GesEPOC centrada en la agudización tradicional de la EPOC y en la que se excluye la neumonía, señala que tanto la proteína C reactiva (PCR) como la procalcitonina (PCT) son útiles para guiar el tratamiento antibiótico, asociándose a una menor prescripción de este tipo de fármacos, sin que se aprecien diferencias en la tasa de fracasos terapéuticos, recurrencias, hospitalizaciones o mortalidad”.

En pacientes con PCR elevada (≥ 20 mg/L), incluso con esputo no concluyente, se sugiere emplear antibióticos en personas con SAE. Por otro lado, “la PCT también es útil para reducir el consumo de antibióticos, pero su mayor coste, su menor disponibilidad y la posibilidad de contar con parámetros clínicos, como el color del esputo o biomarcadores de mayor accesibilidad como la PCR, no sugieren su empleo regular”, destaca el especialista.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Carme Mullor i Caballé, Alfredo Claver Germán, Jesús Conrado Marcos Bailón, Keudy Salvador Feliz Feliz, Manuel J. Vicente Arroyo, Olena Guta, Ricardo Calzadilla Contrera, Sandor E. Mercedes Cuello y Alfonso Santos Miranda.