Ser médico es una profesión en la que nunca se termina de aprender. La constante evolución de la Medicina, los nuevos descubrimientos de la investigación biomédica, la aparición de nuevos fármacos,... La profesión se renueva constantemente, como bien saben los que a ello se dedican y se someten periódicamente a cursos de formación continuada. La carrera profesional, que tras años de demandas de diferentes colectivos se regularizará finalmente en España, también da buena cuenta de esta situación. Además, en los últimos tiempos, ha aparecido en los países occidentales un nuevo modelo, una prueba que quiere ser garante de la asistencia médica y que en nuestro país se ha denominado ECOE o Evaluación Clínica de la Competencia Objetiva y Estructurada.
Expertos traducen la utilidad de la prueba ECOE en una herramienta para el propio profesional que le permite evaluar sus conocimientos y habilidades.
Como su propio nombre indica, la máxima finalidad de la ECOE es la evaluación de la competencia clínica del profesional o 'capacidad del médico en el desempeño de su oficio. Conjunto de actos que realiza sobre el paciente y todas las otras circunstancias que le rodean (problemas familiares, burocráticos, legales, interpretación de exploraciones complementarias, comunicación con otros profesionales, planificación del tratamiento a aplicar...). La competencia clínica engloba conocimientos, actitudes personales, habilidades clínicas, habilidades técnicas, comunicación, juicio clínico y capacidad de resolución de problemas'. Ésta es la definición que da la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) sobre 'competencia clínica', Sociedad Científica que apuesta decididamente por este modelo de evaluación dado que 'todos sabemos que ser un buen médico es mucho más que tener conocimientos en Medicina', como cita también la semFYC en el documento de presentación para la convocatoria ECOE 2003.
Se trata de una prueba eminentemente práctica y que plantea situaciones reales que el profesional debe saber manejar para demostrar su grado de competencia profesional.
Experiencias anteriores
Actualmente, referirse a ECOE en este país equivale a hablar de la homologación del título de especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, dado que superar esta prueba es una de las tres premisas que contempla el Real Decreto por el que se regula la homologación. Sin embargo, en otros países e, incluso, en España, la ECOE se ha utilizado en varias ocasiones.
Especialistas catalanes de Medicina Interna fueron los primeros, en 1996, de someterse a una prueba ECOE.
'Los Estados Unidos y Canadá fueron pioneros en la evaluación de la competencia de sus facultativos', afirma el doctor Julio Zarco, vocal nacional de formación de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). En este sentido, y tal y como se explica en el documento 'Evaluación de la Competencia. Reto o Necesidad' publicado por semFYC, en el año 1987 aparece la primera experiencia de este tipo llevada a cabo en Canadá y en la que se certificaba la aptitud asistencial del médico a través de exámenes con pacientes simulados. A partir de 1990, se introduce la prueba ECOE en los Estados Unidos, como método de evaluación de la formación para residentes en Medicina Primaria de este país. El modelo se hará extensible a los residentes en Cirugía y Medicina Interna. A nivel internacional, Nueva Zelanda, Israel y Pakistán también cuentan con experiencias similares.
En el ámbito europeo, Irlanda del Norte realizó una ECOE en el año 1996 para evaluar la competencia de ginecólogos y obstetras. Otros antecedentes aparecen a partir del año 2000 en Francia, Inglaterra, Holanda y Dinamarca.
En el ámbito nacional, y como explica el doctor Jaume Sellarés, responsable de la obtención del título de homologación y la realización de la prueba ECOE, de la semFYC, 'Cataluña fue la comunidad que introdujo dicha experiencia en España'. De hecho, la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (SCMFiC) definió y ponderó en 1995 los componentes competenciales del médico de familia. Estructuró así un modelo en el que se basarían posteriormente las convocatorias ECOE para la obtención del título de especialista en Medicina de Familia y Comunitaria de los años 2002 y 2003. Pero fueron los especialistas en Medicina Interna catalanes, los primeros en someterse a una prueba ECOE en el año 1996. En 1997, la SCMFiC, junto con el Instituto de Estudios evaluó por primera vez la competencia de los médicos de familia, prueba que se repetiría en sucesivas ocasiones los años 1998 y 2000. Las especialidades de Pediatría, Neonatología y Geriatría se apuntaron a la iniciativa en dicha comunidad autónoma, además de llevarse a cabo una evaluación formativa para estudiantes de sexto curso en diversas Universidades catalanas.
La primera experiencia que abarcó todo el territorio español tuvo lugar en el año 2000, cuando se proyectó una ECOE para confirmar la calificación de excelente en Medicina de Familia al finalizar la formación posgraduada. La semFYC fue la entidad científica encargada de la organización de la prueba.
ECOE en Atención Primaria
¿Qué es lo que se toma en cuenta para evaluar la calidad del ejercicio de un médico de Atención Primaria? El modelo elaborado por la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria establece cinco áreas competenciales que son la atención a la familia y a la persona 'que incluye habilidades clínicas básicas, comunicación, habilidades técnicas, manejo, atención a la familia y actividades preventivas?, la atención a la comunidad, la investigación, la docencia y los aspectos organizativos. Todas ellas, y según se describe en la convocatoria para el año 2003 de la prueba ECOE para la homologación del título de especialista en Medicina familiar y comunitaria, deben llevarse a cabo bajo los criterios de globalidad 'abordar el conjunto del proceso?, interacción, bidireccionalidad 'docente-discente? y trascendencia 'los resultados han de ser necesariamente utilizados. La ponderación de las diversas áreas se realiza según la tabla I.
La prueba es de carácter eminentemente práctico. Compuesta por nueve casos clínicos o estaciones, se somete al profesional a situaciones irreales pero verosímiles, que podrían darse en la consulta de Atención Primaria. Actores entrenados para la ocasión se ponen en la piel del paciente, del familiar de un enfermo,' y simulan padecer alguna dolencia con todos sus signos y síntomas. La duración aproximada de la prueba es de una hora, ya que también en esta representación de la realidad la consulta no alcanza los 10 minutos por paciente.
Pero, ¿puede una evaluación de una hora responder sobre la calidad de la asistencia de un médico que lleva a cabo esta práctica desde hace años? Según el doctor Zarco, también médico de familia que obtuvo el título mediante la vía extraordinaria de la homologación, actualmente existen tres posibilidades: 'realizar un examen tipo test puro y duro, cuya validez es muy discutible. grabar las consultas en directo, lo que lleva implícito toda una serie de problemas éticos evidentes y, por último, la realización de pruebas como la ECOE que, al ser de carácter práctico, se acercan más a la realidad sin acarrear los problemas éticos mencionados'. Es decir, en este sentido, la ECOE sería el mal menor, la mejor de las limitadas opciones de que se dispone.
Muy distinta es la postura de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) que considera que 'se trata de una prueba con deficiencias que no cubre las expectativas que se crearon', explica el doctor Pedro Cañones, secretario de dicha Sociedad, quien afirma, en declaraciones a EL MEDICO, que 'la SEMG está valorando la posibilidad de presentar una alternativa más justa de evaluación', ya que resulta 'insensato que compañeros con muchos años de experiencia tengan que pasar una prueba humillante para su dignidad profesional'.
Con una postura más conciliadora, desde la Organización Médico Colegial (OMC) se afirma que 'para nosotros todo lo que sea una evaluación de la competencia, que no suponga la exclusión de nadie, es un método bueno', señala su presidente Guillermo Sierra, quien insiste en la idea de que 'esta prueba no debe suponer el dominio de un colectivo por encima de otro'. Cabe recordar que los médicos generales no se oponen a evaluar la competencia profesional, sino a la manera de cómo se están llevando las cosas. Para entender el conflicto, sin embargo, hay que hacer un alto en el camino y dar un repaso a las normativas y a cómo ha evolucionado el proceso de homologación hasta la actualidad.
Directiva Europea, transposición y Decreto
de Homologación
Con el objetivo de homogenizar criterios, en Europa se aprobó una directiva (86/457/CEE) por la que se regula una formación específica para el médico general que desee trabajar en el sistema público de salud, así como la necesidad de unificar criterios en Atención Primaria para que los profesionales médicos de este sector se engloben en una única denominación.
La transposición de esta directiva europea se hizo en España mediante el Real Decreto 853/1993. El 1 de enero de 1995 entró en vigor dicha regulación, por la que todos aquellos médicos licenciados con posterioridad a esta fecha deben obtener el MIR para ejercer en Atención Primaria. Aún así, el artículo 2 de esta normativa reconoce unos derechos adquiridos a los licenciados en Medicina con anterioridad al año 1995, pudiendo ejercer su profesión sin necesidad de obtener el título de especialista. Por tanto, en teoría y al amparo de la legislación, ambas situaciones tienen el mismo valor. En la práctica, y debido a sucesivas normativas y a la elaboración de determinados baremos, se rompe la igualdad de condiciones entre licenciados vía MIR y médicos generales.
Pero antes de que esto ocurra, la Administración, por medio de otro Real Decreto, el 1753/98, fija una segunda vía de obtención de la especialidad, una vía extraordinaria de homologación para la obtención del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, siendo ésta la denominación escogida por el Gobierno para aunar a estos profesionales del primer nivel asistencial bajo una etiqueta única.
La homologación pasa por tres requisitos indispensables: tener cinco años de experiencia, certificar 300 horas de formación y superar una prueba de calidad de la asistencia siguiendo el modelo ECOE. Se estableció un período de 10 años, hasta el 2008, 'para dar tiempo suficiente a que los aspirantes reunieran los años de experiencia y el total de horas formativas', explica el doctor Sellarés. Además, y tal como señala el doctor Pedro Cañones, 'en un principio se dijo que habría dos convocatorias por año, aunque de momento sólo se ha llevado a cabo una en 2002 y otra en 2003'.
Convocatorias de homologación
en Medicina Familiar y Comunitaria
Tras el establecimiento de una comisión mixta interministerial (Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educación y Cultura) el Gobierno sacó a concurso la organización de la primera prueba. La semFYC, por ser el único aspirante, se ocupó de dicha organización.
La primera convocatoria de la prueba ECOE para la obtención del título de especialista, en 2002, se llevó a cabo en dos tandas, una en Barcelona los días 19 y 20 de octubre y otra en Madrid, los días 9 y 10 de noviembre. En total concurrieron 602 aspirantes, una cifra no muy elevada debido, a juicio de unos, a la poca información difundida al respecto y, en opinión de los otros, a la sensatez de los médicos que la veían como un examen 'inútil'.
Según el doctor Jaume Sellarés, 'la nota a partir de la cual se obtenía el título era de 60,1. Aproximadamente un 70 por ciento de los aspirantes superaron esta cifra y, por tanto, la prueba, mientras que al 30 por ciento restante disponen de dos oportunidades más para pasar la ECOE'.
La convocatoria del siguiente año, realizada hace apenas unos meses y cuya organización recayó también en la semFYC, se llevó a cabo otra vez en Madrid, Barcelona, incorporándose también Sevilla. Esta vez, las inscripciones superaron los 1.000 aspirantes, llegando casi a doblar la asistencia del año anterior. Para el doctor Zarco, esto sugiere 'que la tendencia en próximas convocatorias irá 'in crescendo'' y que 'se conseguirá la homogeneización de la mayor parte de la profesión de cara al 2008', algo que valora de forma positiva, dado que a su entender 'la heterogeneidad hace un flaco favor al profesional de Atención Primaria'.
Dura oposición de los médicos generales
La Sociedad Española de Medicina General se opuso desde un primer momento a la realización de una prueba de evaluación de la calidad de la asistencia para obtener el título de especialista. Se argumenta desde la SEMG que es 'humillante' que un médico con 20 años de experiencia tenga que someterse a un examen que pone en entredicho su capacidad profesional, y todo con la finalidad de obtener un título que, por otro lado, no aporta ningún beneficio adicional, más que el simple hecho de escribirlo en el currículum.
De hecho, la falta de aplicabilidad del título conseguido por la vía excepcional, lo reconocen incluso hasta los propios partidarios de la obtención del mismo. El doctor Antonio Monreal, hasta hace pocos meses vocal de docencia de semFYC, asegura que 'la mayoría de profesionales la realiza más por un orgullo personal, para medir su competencia profesional' y el doctor Zarco añade que la ECOE es 'una herramienta para el propio profesional, para saber si lo que está haciendo es correcto y para ver qué puntos puede mejorar'.
Estas explicaciones, sin embargo, no convencen a los miembros de la SEMG que consideran que 'si lo que se busca es valorar la calidad del médico de Primaria, no es justo que sólo se examine al médico general', en opinión del secretario de la Sociedad, el doctor Cañones. Y es en la extensión del modelo donde coinciden los actores implicados en esta brecha abierta en la Primaria española. Así, desde semFYC defienden a capa y espada la evaluación competencial de los profesionales sanitarios y las implicaciones futuras que este modelo puede conllevar, una vez aprobada la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y regulada la carrera profesional en España. El presidente de la OMC, el doctor Guillermo Sierra, va más allá invitando 'a la propia Administración a evaluar la calidad y competencia de sus propias habilidades profesionales'.
Tanto la SEMG, la OMC, como también el sindicato UGT presentaron sendos recursos al decreto de homologación, argumentando que dicho decreto no tenía en cuenta los derechos adquiridos de los profesionales. El Tribunal Supremo, sin embargo, falló a favor de la Administración y los recurrentes acataron la decisión.
Sección colegial 'Médicos
de Medicina General Pre-95' del COMB
Y si bien diversos Colegios de Médicos consultados por EL MEDICO se muestran a favor de la ejecución de la ECOE como método válido para evaluar la calidad de la asistencia y como prueba puntuable en el proceso de homologación del título, también existen algunas perspectivas concretas más cercanas a los postulados de la SEMG.
Así,la misma preocupación demostrada por la SEMG sobre la manera en que se estaban desarrollando las cosas para la obtención del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria movió a un grupo de médicos generales a crear una sección colegial específica en el seno del Colegio de Médicos de Barcelona. Entre sus objetivos fundacionales se especificaba la intención de 'reunir a todos los médicos de Medicina General licenciados antes de 1995 que no habiendo recibido formación vía MIR en Medicina Familiar y Comunitaria han demostrado su competencia a través de su actividad profesional en servicios asistenciales oficialmente reconocidos, promover actividades de formación continuada, con el fin de mantener actualizados los conocimientos, evitar la aplicación retroactiva de normativas que puedan dejar a este colectivo al margen del sistema público de salud, normalizar la situación de los médicos generales, licenciados con anterioridad al 1995 y reivindicar la no discriminación en los baremos de cualquier tipo: oposiciones, concurso oposición, contratación laboral, bolsas de trabajo temporal, etc, de aquellos médicos cuya titulación no ha sido obtenida vía MIR.
Al margen de esto, dicho colectivo también defiende la denominación de médico general, fruto de una arraigada tradición no sólo en nuestro país sino en la mayor parte de Estados miembros de la Unión Europea. Así, y tras la unificación de criterios impuesta por la ya mencionada Directiva Europea, sólo en España se optó por la titulación en Medicina de Familia y Comunitaria.
Según el doctor Xavier Bazan, responsable de esta sección colegial del COMB, 'se están manteniendo contactos con otros Colegios Médicos de España para realizar los mismos pasos y posteriormente realizar una Agrupación Española de Médicos de Medicina General pre-95'.
Oportunidades de empleo
y baremos
¿Por qué algunos consideran que homologar el título no sirve para nada? La respuesta está en las convocatorias de contratación públicas. El Real Decreto 1753/1998 equipara el haber obtenido la titulación vía MIR con un período de entre 6 y 8 años de experiencia laboral. Obtener el título por la vía extraordinaria de la homologación, sin embargo, no reporta los mismos privi-
legios. A este respecto, el doctor Monreal señala que 'tanto un título como el otro poseen los mismos derechos, pero hay que reconocer que existe un beneficio a favor de las personas que han obtenido la titulación vía MIR. Hay que tener en cuenta que estos profesionales realizan más de 3.000 horas anuales, entre laborables y guardias, y hay que tener en cuenta también que el sistema está muy bien estructurado y que tiene su valía'.
La parte contraria no comparte en absoluto esta opinión. Así, la SEMG, los responsables de la sección colegial de médicos pre-95 del COMB, y otros médicos generales consultados no aceptan que un periodo formativo de tres años, por bien estructurado que esté, sea equivalente a entre 6 y 8 años trabajados. Esta equivalencia repercute en la puntuación que reciben unos y otros en los baremos de concursos públicos.
Por poner un ejemplo, en una convocatoria para el acceso a plazas de médicos de familia, realizada por el antiguo Insalud y publicada en el BOE del 14 de diciembre de 1999 (ver texto en la pág. 59), el baremo asigna 21 puntos a un médico especialista con titulación vía MIR, mientras que aquellos titulados por la vía excepcional reciben 4 puntos.
Monreal insiste, sin embargo, en que, a su juicio, 'no existe problemática a nivel laboral entre los profesionales pre-95 y los nuevos licenciados. Aquéllos que se licenciaron antes del 95 ya tienen 10 años de experiencia laboral, los que se licenciaron en el 97 ya están colocados y, hoy por hoy, los que salen del MIR tienen una adecuada formación que se puede comparar al valor profesional de los 10 años de los pre-95'.
Los baremos que han ido surgiendo en las convocatorias de oposiciones promovidas por las diversas Administraciones han sido harto recurridas y llevadas a los tribunales, unos tribunales que, indistintamente y dependiendo de la comunidad autónoma, han dado la razón a recurrentes y recurridos.
¿Homologación voluntaria
u obligatoria'
La homologación del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, y por ende, la realización de la prueba ECOE, es de carácter voluntario. Y, de hecho, un médico general con plaza fija, podrá seguir ejerciendo su profesión sin necesidad de someterse a la homologación. 'El inconveniente no residirá en tener o no el título', explica el doctor Pedro Cañones, 'sino en la vía de acceso al mismo: de hecho poseer el título homologado coloca al médico general en la misma posición de partida en los baremos que si no lo tuviera'.
El doctor Levi Cabrera, vocal de Atención Primaria del Colegio de Médicos de Tenerife y delegado del Sindicato Médico también de Tenerife, lleva 12 años ocupando plaza de interino, dado que, en sus propias palabras, el Gobierno de Canarias no convoca oposiciones desde el año 1987'. Reconoce que, al llevar tanto tiempo de interinidad, tiene casi asegurada una plaza fija, aunque, continúa, 'en el caso de que tenga que presentarme a una oposición, los licenciados vía MIR están por delante de mí'. El doctor Cabrera se presentó a la convocatoria ECOE 2002, consiguiendo el título de especialista, algo que hizo, asegura, 'por lo que pueda pasar en un futuro'.
Muy crítico con la prueba de evaluación de la calidad, subraya que, en su opinión, 'la ECOE no aporta nada, es totalmente injusto someterte a este examen cuando en el fondo lo único que cuenta es obtener la titulación vía MIR'. Argumenta que el hecho de exigir la titulación para trabajar en el sistema público de salud es una forma 'de acotar el terreno a los profesionales sanitarios' y que esto da lugar a 'una gran paradoja en España: faltan profesionales de Atención Primaria, aumentan los contratos basura, por horas, los que empiezan en lunes y acaban en viernes' y ante esta precariedad nuestros profesionales se van a trabajar fuera, a países como Inglaterra, Francia o Suecia'. Añade que, por el contrario, 'en España se contratan profesionales de países extracomunitarios, con un nivel de formación inferior al nuestro, que le resultan más baratos al Estado. Nuestra única salida ante este contexto es hacer 'piña' con los demás médicos en España. Se estima que somos entre 3.000 y 4.000 los médicos que ejercemos como generales licenciados pre-95'.
Perspectivas de futuro
De cara al futuro, todo parece indicar que las cosas continuarán tal cual están ahora. El doctor Zarco se atreve a augurar que para el año 2008 entre el 75 y el 85 por ciento de este colectivo médico de Atención Primaria poseerá el título de especialista. Confía en que la participación de la ECOE se incrementará año tras año, porque además, argumenta, 'hay que tener en cuenta que ahora mismo la homologación no es obligatoria, pero en un futuro quién sabe'. 'Queremos ser un colectivo no dividido en compartimentos estancos, tenemos un mismo objetivo, independiente de la denominación de origen', asegura el vocal nacional de formación de la SEMERGEN.
La convocatoria ECOE de 2002 fue superada por cerca del 70 por ciento de los aspirantes.
Asimismo, los expertos consultados coinciden en que la entrada en vigor de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la regulación definitiva de la carrera profesional del médico contribuirá al asentamiento de la ECOE, como modelo de evaluación de la competencia y la calidad de la asistencia sanitaria. 'Tal vez se convierta en una de las pruebas a superar para cambiar de nivel a lo largo de la carrera', afirma el doctor Zarco.
Para Guillermo Sierra, 'la ECOE es el método de evaluación de la competencia del que disponemos en la actualidad pero puede que en un futuro haya otros mejores'. Hasta el momento, lo único cierto es que la ECOE ha sido la prueba de la discordia, que ha sacado a la luz la brecha que separa los distintos colectivos de Atención Primaria y que el consenso está todavía demasiado lejos para ser alcanzado.
Desde algunos Colegios de Médicos se han dado los primeros pasos hacia la creación de una Agrupación Española de Médicos Generales pre-95.
BOE 298/14-12-99 en el que se convoca un concurso-oposición para plazas de EAP
II. Formación especializada.
4. Aspirantes que, para la obtención del título de Médico Especialista hayan cumplido el período completo de formación como Médico Residente del Programa MIR, o bien un período equivalente 'en España o en país extranjero' de formación teórica y práctica, a tiempo completo en centro hospitalario y universitario, o en establecimiento sanitario autorizado por las autoridades y organismos competentes y bajo su control, participando en la totalidad de las actividades y responsabilidades médicas del Servicio donde se imparta la formación, incluidas las guardias, y habiendo obtenido a cambio la remuneración apropiada (de conformidad, todo ello, con la Directiva 93/16/CEE para la formación de especialistas).
a) MIR en Medicina Familiar y Comunitaria: 21 puntos.
b) MIR Especialista en Medicina Interna: 5 puntos.
c) MIR Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública o en Pediatría o Geriatría, hasta un máximo de tres puntos:
1 punto.
5. Aspirantes que hayan superado la convocatoria nacional para optar a plaza del programa MIR y no hayan cumplido el período completo de formación, como Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Por cada año completo como Residente: 2 puntos.
6. Aspirantes que hubiesen cursado un año de formación especializada básica o de formación continuada para facultativos con práctica profesional en la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, según lo previsto en el artículo 5.6 del Real Decreto 127/1984. Aspirantes que tengan el 'Certificado de Médico Especialista Diplomado' contemplado en el artículo 9.1 del R.D. 127/84 y su preámbulo, o el acceso excepcional al título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del R.D. 264/89 y RDI 1753/98: 4 puntos.
7. Por cursos superiores de postgrado o diplomas en Salud Pública o en Administración Sanitaria (Máster, Oficial Sanitario), así como en materias relacionadas con la Atención Primaria, impartidos por Escuelas de Salud Pública, centros universitarios u hospitalarios con programa acreditado para la docencia, nacionales o extranjeros, o por actividades subvencionadas por la Administración Sanitaria a otras entidades en esta materia, y que así conste en el diploma o certificado, podrán valorarse con arreglo a la siguiente tabla:
De 30 a 60 horas: 0,40 puntos.
De 61 a 100 horas: 0,50 puntos.
De 101 a 200 horas: 0,80 puntos.
De 201 a 600 horas: 1,50 puntos.
Más de 600 horas: 2 puntos.
Podrá alcanzarse por todo el apartado 7 como máximo 10 puntos.
No se valorarán los cursos realizados durante la especialización que estén incluidos en el programa docente de la especialidad correspondiente.
El máximo de puntos que se puede obtener por el apartado de Formación especializada es de 35 puntos, independientemente de la forma de obtenerlos.