Hay que empezar por plantearse a quién corresponde en última instancia la ejecución de dichas estrategias. ¿Quiénes son los verdaderos actores sanitarios, los encargados de llevarlas a la práctica? Y ¿quiénes son sus benefactores? El sistema actual que dicta transferir las competencias sanitarias a las…
Hay que empezar por plantearse a quién corresponde en última instancia la ejecución de dichas estrategias. ¿Quiénes son los verdaderos actores sanitarios, los encargados de llevarlas a la práctica? Y ¿quiénes son sus benefactores? El sistema actual que dicta transferir las competencias sanitarias a las distintas comunidades autónomas hace fácil la respuesta. 'La labor del Ministerio se centra en la disposición de fondos para la formación de los profesionales, promover la investigación en estos campos, efectuar campañas de sensibilización de la población y destinar dinero a que se aumenten las dotaciones sanitarias. Todo ello, mediante partidas presupuestarias con cargo al Fondo de Cohesión que se distribuye a las regiones, siguiendo criterios de territorialidad', reconoce Alberto Infante, director general de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Así que para conocer el reparto de responsabilidades, no hay más que recurrir a la sabiduría popular: el Ministerio pone y las cada una de las 17 comunidades autónomas españolas dispone. Es decir, deben asumir su papel y adoptar dichas estrategias para aplicarlas en sus espacios de salud. De ahí que todas las estrategias nacionales, como el mismo Infante recuerda, incorporen un capítulo con indicadores de desarrollo e impacto. 'Cada comunidad analiza su situación de salud y la plasma en informes que nosotros revisamos para detectar las prioridades e invertir', continúa.
Las estrategias parten con el fin de que todos los españoles se beneficien de ellas, aunque luego el resultado quede en manos de las CC.AA.
Todo este proceso está velado por comités técnicos de profesionales en los que se da voz y voto a asociaciones de pacientes y comités administrativos que designan a la persona que va a representar a la comunidad en las reuniones de seguimiento. Estos encuentros tienen lugar cada dos años. 'Entonces revisamos el contenido técnico de la estrategia y analizamos cómo está evolucionando en base a los indicadores. Pero, además, organizamos otras jornadas más amplias de día y medio, cuando se cumple el año, donde se presentan experiencias concretas de desarrollo y finalmente se constituye el grupo de seguimiento del plan', explica Infante.
Pese a todo, dicho modelo ha levantado enormes recelos y suspicacias desde muchos sectores profesionales. Así, si bien el director general de Calidad asegura que el objetivo de estas estrategias redunda en vigilar, 'conocer la situación y cómo intervenir' en 13 de las 15 causas principales de mortalidad, son muchos los que aseguran que la proliferación de estas estrategias aún no ha demostrado mejoras en la salud de los españoles. Uno de los expertos que se ha postulado en el extremo más crítico ha sido Antonio Durán, consultor de Tecsalud y colaborador de la OMS y la UE, quien, según sus palabras, 'no hay evidencia de que el esfuerzo planificador realizado desde finales de los 80 haya producido mejores resultados. Además, es algo que está escasamente estudiado con criterios científicos serios. Los mecanismos de evaluación de los planes no se cuestionan la mayor parte de las veces'.
Uno de los puntos más discutibles, al respecto, es si resulta idóneo que cada comunidad posea programas propios por dolencias, además del establecido a nivel estatal
Es más, Durán apunta como causas de este fracaso que 'la planificación se toma, en muchas ocasiones, como una forma de marcar territorio'. De ahí que, como él mismo constata, muchas especialidades médicas hayan demostrado un gran interés a la hora de configurar su propio programa estatal como 'forma de reivindicarse'. Una intención que luego se ve diluida en el 'componente de liturgia' que arrastran los planes, 'donde se ven las mismas promesas incumplidas desde hace años'.
En 'kilómetro cero'
José Ramón Repullo, ex presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), se posiciona a su lado. 'El Sistema Nacional de Salud tiene muchos instrumentos para un solo propósito, empezando por el Plan de Salud previsto en la Ley General de Sanidad de 1986 que nunca se desarrolló, y llegando a los planes integrales y luego a las estrategias. En Medicina, cuando hay demasiados tratamientos para algo, es que no hay ninguno bueno', asevera.
Su análisis de la situación pasa por considerar que el problema para que las estrategias no funcionen es de identidad. 'No hay marco competencial claro para todos estos planes, es un territorio compartido entre Ministerio y comunidades, y se aprecia un mal diseño de los instrumentos de gobernabilidad del SNS descentralizado'.
La ambigüedad que denuncia hace que este experto de la Escuela Nacional de Sanidad defienda la constitución de un organismo independiente al estilo del National Health Institute for Health and Clinical Evidence (NICE) británico, o el Center for Disease Control (CDC) estadounidense. También plantea la creación de un comisionado que haga las veces de Ministerio para que pase a ser una figura de todos y de nadie. 'Las grandes estrategias, para que funcionen, deben ser capitalizadas y vividas como algo propio por todas las comunidades. Porque ahora, en ocasiones, dejamos de hacer lo que debemos en aras del consenso', apostilla. El papel podría ser asumido, por ejemplo, por el Instituto de Salud Carlos III algo más presente en la dirección sanitaria y reforzado.
En cuanto al desarrollo de las cinco estrategias nacionales de salud, Repullo no se muestra nada optimista. A pesar de que ha trascurrido año y medio desde su aprobación, 'siguen en su kilómetro cero', advierte.
Aún es pronto para
su evaluación
Alberto Infante no se muestra de la misma opinión. 'La sensación es que todas las comunidades autónomas ya han empezado a rodar y han iniciado la evaluación del desarrollo de sus actuaciones según lo establecido en las estrategias nacionales en cáncer, salud mental, cardiopatía isquémica, diabetes y cuidados paliativos'. Es más, el director general de Calidad alude a que el más que modélico National Health Service de Reino Unido ya aprobó hace cuatro años iniciativas similares a las españolas y 'funcionan no sin problemas. Nada en esta vida funciona sin problemas. En salud pública hay que ir procurando solucionar estos contratiempos porque ante cada situación se abren nuevos retos'.
De vuelta a la política sanitaria del país, lo que sí admite es que 'aún es pronto para ver resultados. Nadie esperaba cuando se pusieron en marcha que se conocieran los procesos en dos años. es un plazo muy corto. Lo importante es que todas las regiones colaboren, se evalúen las estrategias, se informen, y todo ello se haga con transparencia'.
Choca, no obstante, que en un proceso tan participativo como el que defiende Infante, no tuvieran asiento en la última gran reunión de evaluación del cáncer la totalidad de las 17 comunidades autónomas. 'Fueron seis autonomías. las que cabían. No era posible una mesa de análisis con 17 personas', esgrime.
Primer examen:
la estrategia frente al cáncer
Precisamente, la implantación de la estrategia frente al cáncer es, sin duda, la que se encuentra más avanzada. La primera reunión se mantuvo el 25 de junio de este año y estuvo liderada por el secretario general de Sanidad y Consumo, José Martínez Olmos, quien calificó la cita como 'un hito en el camino entre la aprobación y la primera evaluación de la estrategia', que concluirá en 2008. Durante dos días, más de 450 expertos debatieron sobre la epidemiología de la enfermedad (las cifras oficiales recuerdan que el cáncer es la primera causa de muerte en España con 94.000 defunciones al año, lo que supone el 26 por ciento del total de muertes). la situación e idoneidad de un cribado en los tumores de mama, colon, cerviz y próstata. así como las actuaciones realizadas. En este sentido, Martínez Olmos subrayó que el Gobierno destinó tres millones de euros para que las comunidades mejoraran y consolidaran el registro de los tumores, el diseño de sistemas de evaluación y campañas de comunicación a la población sobre los factores de riesgo incluidos en la estrategia. Asimismo, y con cargo al Plan de Calidad, se han financiado cuatro guías de práctica clínica gracias a convenios con agencias de evaluación de tecnologías sanitarias de las comunidades y en colaboración con el proyecto Guía Salud.
José Expósito, director del Plan Integral de Oncología de Andalucía, asegura que 'estos esfuerzos van en la misma dirección en todas las regiones españolas', si bien la implantación de los programas oncológicos es todavía irregular.
En cuanto al contenido de este nuevo encuentro, el responsable andaluz avanza que expondrá el plan que su región iniciará en 2008 para el cribado del cáncer de colon. Se trata, según comenta, de una iniciativa 'piloto' no obstante, ya reivindicada por las estrategia nacional de cáncer y otras promovidas por las autoridades sanitarias de la UE. 'Vamos a detectar la sangre oculta en heces seguido de una colonoscopia. Inicialmente, está diseñado para estudiar a 100.000 personas, aunque esta cifra aún se está discutiendo así como en qué áreas geográficas se va a poner en marcha. Lo normal es que se haga en varias comunidades autónomas en colaboración con la Sociedad Española de Aparato Digestivo', detalló. Igualmente, la Sanidad andaluza va a introducir un screening del virus del papiloma humano (VPH) mediante citologías generalizadas y análisis de la carga viral. Por su parte, el Plan Andaluz de Genética prevé la creación de 11 unidades de consejo genético frente al cáncer hereditario hasta 2010. Aunque lo más importante, dice Expósito, es insistir en las tareas de coordinación, 'lograr esfuerzos serios desde todos los estamentos y dispositivos asistenciales para hablar de ratios entre distintas comunidades autónomas'. Éste debe ser, según confiesa, el principal papel de la estrategia nacional contra el cáncer. Unificar y proporcionar criterios para que desde todas las regiones del país se luche contra una patología que, en la actualidad, posee una tasa de incidencia anual de 162.000 casos, y que supone un riesgo para uno de cada tres españoles y una de cada cinco españolas. 'Con este plan, pretendemos alcanzar indicadores comunes que nos permitan presentar resultados', apunta.
Al rebufo de los planes
ya existentes
Josep Corcoll, director general de Planificación y Financiación de Baleares, piensa que las estrategias: 'sirven para garantizar un acceso equitativo de todos los ciudadanos a la asistencia en todo el Sistema Nacional de Salud'. De ahí que muchos escépticos se hayan cebado en criticar que tanto la estrategia nacional de cáncer como las demás descritas para los cuidados paliativos, la salud mental, la cardiopatía isquémica y la diabetes vienen a regular los programas contra dichos trastornos que ya existen en algunas comunidades.
El mismo José Expósito asegura que el primer plan integral de Oncología de Andalucía se concibió para el período 2002-2006, es decir, finalizó justo cuando se ideó la primera gran estrategia española. Este hecho da pie a que algunos expertos, como Oscar García, organizador del grupo de trabajo de la SESPAS sobre políticas y planes de salud, se hayan pronunciado para indicar que las actuales estrategias estatales 'reproducen los textos que las autonomías han ido aprobando durante años con éxito'. Por hacer una comparación, 'el resultado es una macroguía clínica y documentos de consenso científico porque la estrategia política ya no corresponde al Ministerio de Sanidad'.
Voces crítticas insisten en que la proliferación de estas estrategias todavía no ha demostrado mejoras en salud
No obstante, hay quien como José María Vergeles, director general de Formación en Extremadura, prefiere sacar punta a este polémico aspecto. 'No todos deben inventar la rueda. recoger lo que ya se aplica es positivo', asegura.
Otro punto que se ha debatido es si resulta idóneo que cada comunidad posea programas propios por dolencias además de uno integral a rebufo del estatal. Carlos Artundo, consultor y colaborador de la Organización Mundial de la Salud, cree que es más beneficioso disponer de planes integrales de salud, donde los trastornos más prevalentes tengan el privilegio de ser atendidos en un capítulo propio, antes que tener múltiples programas. La consejera Navarra, María Kutz, también se ha posicionado de manera similar: 'no es contradictorio y tampoco choca que con el hecho de participar en las estrategias nacional es que impulsa el Ministerio de Sanidad, ya que son una buena forma de conocer lo que se hace en el resto de autonomías y que ellas comprueben lo que hacemos nosotros', sugiere.
CC.AA. con nota
De hecho, el País Vasco ha despuntado en cuanto a desarrollo de planes frente a las cinco enfermedades 'protegidas' por el Gobierno central. 'Como norma general, todas las actividades incluidas en las estrategias nacionales se han tratado mediante conciertos o programas y han sido evaluadas en cada territorio histórico', asegura María Luisa Gutiérrez, subdirectora del Plan de Salud. Así, señala que en cuanto al cáncer, han desarrollado un plan de mejora de los registros de tumores, la epidemiología, la supervivencia, el tiempo de diagnóstico y las pautas terapéuticas. Asimismo, van a participar en el proyecto piloto para la detección del cáncer colorrectal e implementar el protocolo de actuación y prevención del cáncer de cérvix. En cuidados paliativos, han organizado un plan territorial a ejecutar entre 2006 y 2009 destinado a cualquier paciente terminal. En la cardiopatía isquémica está 'bien protocolizado el infarto agudo de miocardio y la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la Atención Primaria'. Lo que les queda por hacer es extender programas de rehabilitación cardíaca a cada territorio. 'Ya está elaborado y está en fase de implantación', apostilla Gutiérrez. También se declaran inmersos en tratar de introducir iniciativas a favor de la salud mental, por ser una serie de trastornos 'más difíciles de evaluar'. Más controlada se encuentra la diabetes, eso sí, junto a la obesidad. 'Todas las diputaciones y colegios están implicados en promover una vida activa y sana gracias al programa Oiñez-bizi (vida caminando)'. El compromiso adoptado para con estos enfermos durante este año: 'que cada comarca posea un retinógrafo con que vigilar la retinopatía diabética'. Incluso, ya trabajan en un programa con que frenar la EPOC en los centros de salud, en anticipo al plan nacional que prepara el Ministerio para el próximo año.
La colaboración con la más alta autoridad sanitaria del país, según la subdirectora del Plan de Salud del País Vasco es muy estrecha. Tanto, que hasta han elaborado guías de práctica clínica para la atención del cáncer y la diabetes a petición del Ministerio para ser distribuidas a las demás comunidades españolas. 'Las estrategias son útiles. Reflejan el esfuerzo de mucha gente'. Pero si le preguntan si se han quedado en meras declaraciones genéricas, responde: 'es inevitable. El sistema de información todavía no es bueno. Y establecer requisitos entraña muchas dificultades'. Incluso, ve más trabas: 'quizá el seguimiento se vaya diluyendo y la evaluación pierda rigor con el riesgo de que quede en algo que no se ha llevado a cabo'. De ahí, a su parecer un reto, 'el correcto seguimiento de la estrategia', y un provecho, 'su empeño para que todas las comunidades vayamos en la misma dirección'.
Cataluña también trabaja 'muy en la línea' de las cinco estrategias nacionales de salud. Pilar Brugulat, jefa del servicio del Plan de Salud de la región, asegura que tienen muy en cuenta las directrices ministeriales. 'Para nosotros es fundamental tener un marco de referencia, ya sean orientaciones internacionales, nacionales o de la misma Cataluña', espeta. Prueba de ello es que en la actualidad están desarrollando una triple planificación estratégica: la ejecución de planes de salud que ayuden a identificar los problemas, las necesidades y prioridades. la elaboración de mapas sanitarios cuyo objetivo es adecuar los servicios a estas carencias. y la elevación de planes directores que se sitúan a un nivel más operativo frente al cáncer, la salud mental, los cuidados paliativos, los trastornos de salud que sufren los inmigrantes, y las patologías cardiovasculares en las que tienen incluida a la diabetes.
Confiesa que su modus operandi es el siguiente: 'cuando reformulamos nuestros objetivos comprobamos primero si existe alguna estrategia o iniciativa nacional al respecto para añadirla a nuestros planes'.
Casimiro Jiménez, director de Política Farmacéutica y Planificación Sanitaria de Murcia, también cree en la unidad del sistema sanitario público español aunque afirma que 'todos los planes que se hacen a nivel nacional dependen de si las comunidades autónomas lo consideran prioritario, porque sí es cierto que son un poco teóricos, no obligan a las comunidades a ir por el camino que dictan'. José Luis Gil, secretario general de la Consejería murciana, también critica que con el cambio de denominación, las actuales estrategias carecen de la financiación que la Ley de Cohesión preveía para los planes integrales 'que continúan sin ponerse en marcha'.
No obstante, Jiménez asevera que 'desde Murcia sí creemos en que las iniciativas contra el cáncer, la salud mental, los cuidados paliativos, la cardiopatía isquémica y la diabetes son muy necesarios'. Sobre todo, las que ayudan a controlar la diabetes por ser ésta la enfermedad más prevalente en la comunidad. 'Es el área donde más pacientes tenemos, por eso hemos trabajado muy duro en su prevención y al fin hemos logrado bajar el tiempo de respuesta a estos pacientes de los 25 días que subraya el plan nacional a 15 días en nuestra región'.
Tal logro tiene su razón de ser en que esta patología ya fue regulada por el Plan regional de 2005, 'por lo que nosotros ya hablábamos de la enfermedad en todos sus aspectos un año antes de que se publicaran las directrices nacionales. Creamos una comisión regional de diabetes en la que estaba representada la Administración, endocrinólogos y asociaciones de pacientes. Desarrollamos unidades funcionales en los hospitales y en centros de salud de las seis áreas de salud de la región, además de programas de formación e información para los pacientes y los profesionales haciendo hincapié en los niños', explica.
Desde el Ministerio de Sanidad se asegura que todas las estrategias incorporan un capítulo con indicadores de desarrrollo e impacto
En las demás enfermedades, el director de Planificación Sanitaria asegura que los objetivos de sus planes coinciden 'en un 90 por ciento' con los que figuran en el marco estatal. Así, en la línea de la estrategia nacional de cáncer, han acortado los plazos para iniciar el tratamiento de los tumores de mama y colon a los 15 días posteriores al diagnóstico. Poseen unidades de cuidados paliativos con vehículos y enfermería para los enfermos terminales que sean vigilados desde el hospital o la Atención Primaria. El año pasado elaboraron el plan de Salud Mental para tratar esta enfermedad y la drogodependencia de forma conjunta, 'tal y como nos lo pide la Ley Regional de Programas'. Dicha iniciativa prevé la construcción de cuatro centros de salud mental específicos que se vienen a sumar a los cuatro ya existentes. También están redactando un plan para la cardiopatía isquémica 'que evidentemente va a coincidir muchísimo con la estrategia nacional para la misma enfermedad'.
Pero Jiménez insiste: 'existen planes generales muy válidos y hacen que todos los españoles avancemos en un mismo camino, aunque, finalmente, sea la propia comunidad la que debe poner interés en elaborar los planes según sus necesidades'.