Las estatinas son los fármacos hipocolesterolemiantes más potentes, los más utilizados en la práctica clínica y la opción terapéutica que más ha revolucionado la prevención cardiovascular. Su efecto varía entre el 20 y el 55%, según el tipo de estatina y la dosis máxima administrada.

La eficacia de reducción del C-LDL con la administración de estatinas sigue una relación logarítmica lineal, de forma que la concentración de C-LDL disminuye entre un 6 y un 8% adicional por cada duplicación de dosis. En el metaanálisis CTT sobre datos de más de 170.000 pacientes participantes en 26 ensayos clínicos aleatorizados se observó que el tratamiento con estatinas produjo una reducción proporcional del 20% en la mortalidad cardiovascular por cada reducción de 1,0 mmol/l (39 mg/dl) del C-LDL.

Esta observación muestra que el beneficio clínico depende del grado de reducción del C-LDL, por lo que la elección de la estatina debe reflejar el grado de reducción del C-LDL que se plantea en cada persona.

Terapia intensiva

Entre las que se contempla una reducción de C-LDL superior al 50% con la máxima dosis comercializada están la atorvastatina (80 mg/día) y rosuvastatina (20 mg/día). Por su parte, el beneficio de la terapia intensiva se ha puesto de manifiesto en ensayos clínicos como el TNT, que compara en pacientes con cardiopatía isquémica dos estrategias hipolipemiantes: atorvastatina a dosis diferentes (80 mg versus 10 mg). Se ha visto que 80 mg/día de atorvastatina reducen el infarto de miocardio y el  ictus fatal y no fatal, en comparación con la administración de atorvastatina a una dosis de 10 mg/día que logra una menor reducción de C-LDL.

La reducción del LDL se debe manejar desde el punto de vista farmacológico con estatinas a la dosis máxima para cada paciente. Desde el punto de prevención secundaria, se debe optar por cifras <LDL 55 mg/dl y se recomienda el uso  de atorvastatina 80mg o rosuvastatina 20-40mg.

En los casos necesarios, hay que añadir ezetemibe 10 mg para conseguir el objetivo de LDL, pues cuanto más bajo, mejor y mayor es el beneficio cardiovascular y menor mortalidad.

Muy alto riesgo

No hay que olvidar a los pacientes con muy alto riego cardiovascular, como son los que tienen hiperlipidemias familiares o con alta carga arterioesclerótica, que pueden necesitar triple terapia con anticuerpos monoclonales iPSCK9, que actúan sobre receptores LDL para conseguir reducciones del 80% de las LDL.

Las modificaciones en el estilo de vida son importantes y deben ser la primera actuación, independientemente de que reciba tratamiento farmacológico. Debe hacerse hincapié en mantener el peso ideal, realizar ejercicio aeróbico regular, abandonar el consumo de tabaco y moderar o suprimir el consumo de alcohol, especialmente si existe hipertrigliceridemia.

La dieta mediterránea es clave, según los resultados arrojados por el estudio PREDIMED en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

Prevención secundaria

En prevención secundaria, datos de ensayos clínicos muestran menores tasas de cardiopatía isquémica mediante la reducción del consumo de grasas saturadas y aumento de las monoinsaturadas y poliinsaturadas. Los descensos de la colesterolemia son claramente superiores a los obtenidos en prevención primaria, probablemente por un mejor cumplimiento de la dieta.

Y es que el tratamiento no farmacológico de la dislipemia es un pilar necesario en su manejo y mejora del pronóstico cuando ya hay afectación clínica establecida. Además de la dieta, hay que hacer ejercicio físico de forma regular y conforme a las capacidades propias de cada persona. En general, se recomienda realizar entre 3,5 y 7 horas de actividad física moderada por semana o 30-60 minutos durante la mayoría de los días.

En cuanto al peso, es recomendable mantener un peso adecuado con un IMC entre 20 y 25. La grasa más perjudicial es la abdominal, por lo que se recomienda un perímetro abdominal menor de 94 cm en hombres y de 80 cm en mujeres.

Diabetes

El objetivo de tratamiento en la diabetes pasa por mantener una HbA1c por debajo del 7%, siendo este objetivo flexible en función de edad, comorbilidad y cronicidad de la diabetes. La presión arterial debe estar por debajo de 140/90 mmHg, tratando de conseguir cifras algo más bajas, siempre que sean bien toleradas por el paciente.

Se aconseja evitar el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas, tanto de manera activa como pasiva.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Jorge Manuel Romero Requena, Nicolás Roberto Robles Pérez de Monteoliva, Carlos Palanco Vázquez, Francisco Javier Garciperez de Vargas Díaz, Antonio Cimbora Ortega, Javier Elduayen Gragera, Nieves Moreno Sánchez y Rafael Fernández de Soria Pantoja, de Badajoz.