En los pacientes con dislipemia es muy importante llevar a cabo modificaciones en el estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular. Se recomienda evitar alimentos ricos en ácidos grasos saturados o ácidos grasos trans (generalmente grasas de origen animal, mantequilla) y se debe optar por aceites vegetales, como el aceite de oliva. Para los pacientes con una dislipemia aterogénica se debe recomendar una dieta rica en legumbres, vegetales y pescado, y evitar el consumo de carne roja y productos de bollería. El consumo de alcohol es el factor con mayor impacto en el ascenso del nivel de triglicéridos y se debería evitar en pacientes con hipertrigliceridemia. Realizar ejercicio físico aeróbico de forma regular ayuda a mejorar el perfil lipídico plasmático, con una actividad física de intensidad moderada durante un mínimo de 30 min., 5 días por semana, o de intensidad alta durante un mínimo de 20 min., 3 días por semana, se asocia a reducciones en la incidencia de enfermedad cardiovascular.

La reducción del peso corporal también influye en los niveles de colesterol total y c-LDL, así como los niveles de triglicéridos, especialmente en pacientes con obesidad abdominal. En estos pacientes se debe evitar el consumo de alimentos con alto contenido calórico y recomendar un régimen de ejercicio físico dirigido a la pérdida de peso corporal.

Alto riesgo

Para los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular se debe conseguir un LDL <55 mg/dl; un LDL <70 mg/dl para los que tienen alto riesgo. Tanto en pacientes con muy alto riesgo como con alto riesgo también se recomienda una reducción del 50% o más respecto del nivel basal, tanto en prevención cardiovascular primaria como secundaria. Por su parte, en pacientes con riesgo moderado se debe considerar un LDL <100 mg/dl y para los que tienen bajo riesgo un LDL <116 mg/dl.

Al hablar de prevención secundaria, hay que recordar que para los pacientes de muy alto riesgo se recomienda tratamiento farmacológico, ya que son pacientes que han sufrido un evento cardiovascular.

Pautas a seguir

A la hora de plantear el tratamiento farmacológico hay que recordar el aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares por la aparición de ateroesclerosis y sus complicaciones, como puede ser la enfermedad coronaria aguda, ictus y enfermedad arterial periférica.

Los pacientes que requieren tratamiento farmacológico se pueden dividir en dos grandes grupos, prevención primaria y secundaria. En el primero, se considera a los pacientes cuyos factores de riesgo cardiovascular tenidos en cuenta en su conjunto, le otorgan un riesgo moderado-alto de sufrir eventos cardiovasculares, como pueden ser  pacientes diabéticos, hipercolesterolemia familiar, enfermedad renal crónica. En estos, el objetivo de LDL es <100mg/dl.

Los pacientes que ya han sufrido eventos cardiovasculares  en prevención secundaria, tienen unos objetivos más exigentes, situándose el LDL <70mg/dl. Si el riesgo es muy alto o alto, se realizarán controles cada tres meses, donde se registrarán las cifras de presión arterial y se hará consejo antitabáquico, si fuera necesario. Además, los controles analíticos se deben realizar cada dos meses hasta conseguir el objetivo terapéutico, iniciando tratamiento farmacológico si es necesario. Después pueden espaciarse los controles a 6-12 meses. Anualmente debe efectuarse una revisión que incluya exploración física y revaluación del RCV del paciente.

Si el riesgo es moderado (>1y<5%), los controles se realizarán cada año, siempre dentro del abordaje multifactorial, incluyendo exploración física, revaluación del RCV y perfil lipídico. En este grupo es importante valorar otros factores de riesgo que no se contemplan en las tablas y que pueden incrementarlo, por lo que resulta imprescindible la aplicación del juicio clínico para tomar las decisiones de tratamiento. Si el riesgo es bajo (<1%), deben realizarse controles cada 2 años, a fin de revaluar el RCV.

Así, en prevención secundaria la estrategia es diferente porque las modificaciones lipídicas secundarias al tratamiento han demostrado que disminuyen la incidencia de nuevos eventos. Por tanto, en este caso de no existir contraindicación, los pacientes deben recibir tratamiento y cuanto antes.

Clasificación

El primer paso en el abordaje de un paciente con dislipemia debería ser siempre su evaluación etiológica, ya que nos ofrece no solo una idea de potenciales causas tratables, sino también del riesgo cardiovascular en cada paciente concreto. En términos generales, las dislipemias se pueden clasificar en primarias o secundarias.

Las secundarias engloban las que son consecuencia de una enfermedad, de un tratamiento farmacológico o de un estilo de vida inadecuado. En este grupo se sitúan las asociadas al síndrome nefrótico, la cirrosis biliar primaria, el hipotiroidismo, la enfermedad renal crónica, la obesidad o la diabetes mellitus tipo 2. Dentro de los fármacos, los estrógenos y progestágenos pueden provocar dislipemia, así como también los antirretrovirales, que suelen provocar hipertrigliceridemia. El consumo elevado de alcohol o de azúcares de absorción rápida también puede provocar una dislipemia, principalmente a expensas de hipertrigliceridemia.

En el grupo de dislipemias de causa primaria, las más frecuentes son la hiperlipemia familiar combinada, la hipercolesterolemia familiar, la hipertrigliceridemia familiar y la hipercolesterolemia poligénica. Las tres primeras tienen un patrón de herencia autosómica dominante, mientras que en el último caso, la herencia es poligénica y su aparición más tardía. Tanto la hipercolesterolemia familiar como la hiperlipemia familiar combinada son entidades de muy alto riesgo cardiovascular, asociadas con eventos cardiovasculares en edad precoz.

Objetivos

Esto implica que en los pacientes que la sufren se intente la consecución de unos objetivos de LDL muy estrictos, como ocurre con otras patologías como la diabetes tipo 2. No obstante, en estos casos el llegar al diagnóstico etiológico no solo es importante para poder tratar adecuadamente a los pacientes, sino que tiene la importancia de poder realizar una detección precoz en los familiares de primer grado y consiguientemente un tratamiento también precoz. En el caso de la hipercolesterolemia familiar, gracias a la posibilidad de estudio genético, existe incluso la posibilidad de detección en cascada dentro de una misma familia, lo que permite detectar a muchos individuos afectos a partir de un caso índice.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Félix Aparicio Marín, Santiago Cordero Herrero, Cecilio Garrido, Ciriaco Gómez Ferreras, José Antonio Ortiz y Silvio Román Prieto, del Centro de Salud Virgen Concha; el cardiólogo Alberto Garay Melero, la endocrinóloga Inka Miñambres Donaire y la médico de Familia Sandra Patricia Schaeffer Cáceres, de Barcelona; los cardiólogos Cristian Tiano y Juan José Restrepo Calle, y los médicos de Atención Primaria Francisco Javier Loperena Quiros, Antonio Otegui Recio, José  Ignacio Astigarraga Lizundia, de San Sebastián; los médicos generales Luis Manuel López Ballesteros, Eligio González Moro, Pablo Manuel Rodríguez López, Francisco Javier Fernández de Frutos, Mariano Egido Martín, José Manuel rodríguez Valencia, Pedro Alonso Hernández, Elena Gutiérrez Martín, Enrique Sanz Monedero, Casto Fernández Cuadrillero y Miguel Holgado Casado, y el internista José Luis Delgado Morales, de Valladolid; los cardiólogos Fernando Alonso Pardo, Laura Nuñez Martínez, María Mera Romero, Juan Luis Bardaji Mayor,  Javier Viñas González y Sergio Aban Alique, del Hospital Virgen de la Luz; los médicos de Familia Ana Belén Fernández Saez, José Antonio Navarro Fernández, Juan Manuel Álvarez Gutiérrez, María Celia Chumillas Checa, Pedro Tárraga López, José Juan Gómez Bohigues y Miguel Angel Martínez Vergara, de Albacete, Martín López Marín, Rafael Ríos de Moya Angeler, Julián García Sáez y Mª Dolores Deltell Sarrio, del Centro de Salud San Diego, en Lorca; Gabriel Gómez Martínez, Julio Yelo García y Patrocinio José Motos Díaz, del Centro de Salud Cieza Este, y los médicos de Atención Primaria Paula Guerrero Alonso, Alfonso Jiménez Galán y Francisco Jesús Crespo Martínez.