El efecto favorable de las estatinas sobre el riesgo cardiovascular se relaciona directamente con el descenso del LDL-colesterol y suele ser dosis dependiente. Sin embargo, sus efectos adversos también aumentan con las dosis más altas. La estatina más apropiada, por lo tanto, es aquella que a la dosis más baja consigue el objetivo terapéutico marcado.

De hecho, para el control de los perfiles lipídicos de cada paciente hay una serie de moléculas en el mercado que se adaptan según sus necesidades y características. Están disponibles varias estatinas; atorvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, posuvastatina y simvastatina. Se pueden combinar con ezetimiba u otras sustancias para reducir más el colesterol, sobre todo LDL, y prevenir enfermedades cardiacas en la población de entre 40 y 75 años.

Indicaciones

Las estatinas están indicadas en pacientes con riesgo cardiovascular que no alcanzan objetivos marcados de cifras de colesterol LDL con los cambios de estilo de vida y dieta cardiosaludable y en los que ya han tenido algún tipo de patología cardiovascular. Según las guías de práctica clínica, el tratamiento hipolipemiante con estatinas debe recomendarse a los pacientes con un colesterol LDL > 100 mg/dl y un riesgo de muerte cardiovascular igual o superior al 5 por ciento en los próximos 10 años. El objetivo terapéutico sería reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl o, si fuera factible, por debajo de 70 mg/dl.

Por su parte, la ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina no es adecuada o no se tolera. Hay un número significativo de pacientes que no consiguen alcanzar estos objetivos terapéuticos tan estrictos con el tratamiento con estatinas en dosis elevadas. En estos casos es útil la asociación de las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto sobre el CLDL.

Por su parte, las resinas, la niacina y los fibratos son fármacos que se han asociado con las estatinas para incrementar su eficacia sobre los valores del colesterol. No obstante, suelen presentar efectos secundarios con frecuencia, lo que dificulta que se alcancen las dosis necesarias para la obtención de los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo.

Mecanismos de acción

Sin embargo, las estatinas son fármacos que inhiben una enzima clave en la síntesis del colesterol, la hidroximetil glutamil COA reductasa. Con ellas se reduce la cantidad de colesterol intracelular con un posterior incremento de la síntesis de receptores de LDL, aumento de la captación hepática de colesterol y descenso de su concentración plasmática. Las estatinas se unen de manera covalente al sitio activo de la reductasa, con mayor afinidad que la HMG-COA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A), por lo que funcionan como inhibidores competitivos, y disminuyen la síntesis y el contenido intracelular de colesterol.

La ezetimiba impide de forma potente y selectiva la absorción del colesterol biliar y de la dieta al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal, sin interferir en la absorción de triglicéridos, vitaminas liposolubles, ácidos grasos y ácidos biliares. Su mecanismo de acción no se conoce en su totalidad, aunque se sabe que experimenta fácilmente glucuronidación en la luz intestinal y se acumula en el borde en cepillo a lo largo de la punta de las microvellosidades. Tanto el fármaco original como su metabolito glucuronido inhiben la absorción del colesterol a través de la luz del intestino, aunque el metabolito posee mayor eficacia.

Metabolitos

Hay que tener en cuenta que las estatinas se usan cada vez con más frecuencia porque son los fármacos de primera elección en la prevención y el tratamiento de la arteriosclerosis. En el metabolismo de las estatinas (excluyendo la pravastatina) participan las enzimas del citocromo 450 (CYP450), la enzima CYP2C9 en el caso de fluvastatina, pitavastatina y rosuvastatina y la enzima CYP3A4 en el caso de simvastatina, lovastatina y, en menor medida, atorvastatina.

Como el CYP3A4 participa en el metabolismo de muchos otros fármacos, la probabilidad de que se presenten interacciones farmacológicas que inhiban esta enzima es mayor en el caso de simvastatina y lovastatina. Es conocido que la pravastatina, gracias a que no sufre un metabolismo significativo por el citocromo P-450, presenta menos interacciones farmacológicas que las demás. Por otra parte, la fluvastatina, que utiliza una subvía de metabolización del mismo, evita también muchas interacciones en enfermos polimedicados.

Los estudios realizados con el uso de ezetimiba de forma aislada han demostrado que es un fármaco bien tolerado, con un perfil de tolerancia similar a placebo. De igual forma, los diversos estudios realizados han demostrado que ezetimiba asociada con las distintas estatinas tiene un perfil de tolerancia similar a placebo, sin que se hayan encontrado efectos secundarios significativos digestivos o musculares. Cuando se utiliza ezetimiba en asociación con una estatina deben seguirse las precauciones habituales para descartar una afectación hepática o muscular, como cuando se utiliza la estatina de forma aislada.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Alfonso Jiménez Galán, Javier Ruiz Soria, José Miguel Antoñanzas Cordón, Mikel Ugalde Olano y Fernando Murua Isasi, de Logroño; los médicos generales María Dolores García Sánchez, Diana Fernández Torre, Elvira Toural Méndez, Angel Ibarra Corbillon, Pedro Edmundo Crespo Fidalgo, Emilio Balsetegui Fernández, Lorenzo de la Peña López, Virginia Fernández González y Balbino Pascual del Valle, de Torrelavega; Ezequiel Saiz Gomez, Luis Sainz De Rozas Arpide, Juan Carlos Lopez Caro, Pablo Gonzalez Astorqui y Jesus Cordero Buendia, de Medio Cuyedo; Rafael Nieto Leal, Miguel López Garrido, Antonio Luis Gámez López, Gustavo A. Cortez Quiroga y Gloria Arredondo Corzo, de Jaén, y Manuel Ramos Rodríguez, Raquel Ruano García,  Louisa Miriam Beaulieu Oriol, Jesús Palomo del Arco, Rosa María Gordo Martín y José Luis Pérez Moneo.