El cribado de diabetes se debe llevar a cabo en pacientes con factores de riesgo; es decir, los que tengan antecedentes familiares de primer grado de diabetes, antecedentes personales de diabetes gestacional, presencia de obesidad, riesgo cardiovascular con algún evento vascular o coronario, tratamiento crónico con glucocorticoides o inmunosupresores…

La forma de llevarlo a cabo es con una determinación de glucemia plasmática venosa en ayunas y determinación de HbA1c.

Tras el diagnóstico, el primer paso es comenzar con educación diabetológica sobre dieta y estilos de vida saludables.

Recibir una correcta educación en el área de la alimentación será un pilar fundamental para conseguir una buena respuesta a los tratamientos.

Está demostrado que el seguimiento de una dieta correcta en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, evitando hidratos de carbono simples de absorción rápida y alimentos con índice glucémico elevado, puede conseguir una mejoría de la hemoglobina glicosilada que oscila entre un 0,5 y un 2%.

La actividad física es recomendable en todo paciente, evitando el sedentarismo. La OMS recomienda realizar una actividad física moderada, dedicando al menos 150 minutos a la semana para su realización, repartidos en al menos 3 días a la semana.

Evaluación integral

El siguiente punto en la evaluación integral del diabético será descartar la presencia de complicaciones asociadas a su enfermedad. Se debe valorar la presencia o no de enfermedad cardiovascular establecida, evaluar su función renal y si existe o no afectación renal de algún tipo, así como descartar otras complicaciones microvasculares, como neuropatía periférica o retinopatía.

Por norma general, en un diabético tipo 2 en el que se desconozca el tiempo de evolución de su diabetes será recomendable solicitar un fondo de ojo al diagnóstico para evaluar que no exista afectación ocular.

Elección del tratamiento

A continuación, hay que valorar y elegir el tratamiento más adecuado. Las guías actuales indican que si la hemoglobina glicosilada es baja (por lo general, por debajo de 9%), el paciente podrá empezar con antidiabéticos orales. Según la cifra de hemoglobina glicosilada, se podrá empezar en monoterapia, se recomienda metformina como fármaco de primera elección, cuando la hemoglobina es inferior a 7,5%, o iniciar con varios fármacos antidiabéticos orales combinados.

Si el paciente tiene riesgo cardiovascular elevado habría que valorar añadir un segundo fármaco, lo más indicado un ISGLT2 o un agonista del GLP1, dependiendo de la presencia de obesidad, de disfunción ventricular, función renal, etc.

En caso de que el paciente al diagnóstico tenga síntomas de insulinopenia (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) se debería iniciar también tratamiento con una insulina de acción basal.

Seguimiento

Una vez implantado el tratamiento, hay que revisarlo para ajustarlo a las necesidades de cada paciente.

Si el paciente tiene síntomas de insulinopenia o no cumple objetivos de control metabólico con fármacos orales o agonistas subcutáneos de GLP1, se debería añadir una insulina de acción basal.

En este caso, se deberá instruir al paciente sobre el modo de conservación, administración y modificación de dosis de insulina, en función de los autocontroles de glucemia capilar que se realice.

Pauta de inicio

De inicio se comenzará con 0,2-0,3 unidades por kg de peso y día. Se ajustarán las dosis de insulina dependiendo de los controles de glucemia capilar en ayunas que se realice el paciente.

Por regla general, se le instruirá de que si los controles de glucemia en ayunas sobrepasan ciertos límites (> 140 mg/dl) durante 3 días seguidos se deberá modificar las dosis de insulina basal al alza, aumentando 2 unidades.

Por el contrario, si los controles de glucemia en ayunas son <80 mg/dl deberá reducir su dosis; normalmente, 2 unidades menos.

Tras iniciar el tratamiento insulínico el paciente debe ser reevaluado al cabo de 2-3 semanas con autocontroles de glucemia, valorando si las dosis son adecuadas, si el paciente se la administra de forma adecuada o si tiene alguna duda sobre el tratamiento.

Posteriormente deberá evaluarse a los 3 meses de indicado el tratamiento con analítica de sangre que determine glucosa plasmática y niveles de A1c.

Tipos de insulina basal

Existen varios tipos de insulina basal, la intermedia, los análogos de acción lenta o los análogos de acción ultralenta. Los análogos de acción lenta han demostrado una menor incidencia de hipoglucemias nocturnas y sintomáticas que la NPH. Los análogos de insulina ultralenta pueden ocasionar una menor tasa de hipoglucemias que la insulina glargina U100, si bien la diferencia es modesta y ocurre fundamentalmente durante el periodo de insulinización.

En este contexto, hay que recordar que se debe tener precaución en no suprabasalizar a los pacientes. Se sospechará cuando la dosis de insulina basal sea mayor de 0,5UI/Kg peso, exista una diferencia entre glucemia prepandial-glucemia postprandial igual o mayor de 50mg/dl, una diferencia entre glucemia antes de acostarse-glucemia predesayuno igual o mayor de 50mg/dl, existan hipoglucemias, tanto percibidas como inadvertidas, o alta variabilidad glucémica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Rosa Quilez Toboso, Silvia Aznar Rodríguez y Alberto Sanz Velasco, y los médicos de Familia Antonio Vicente Marín, Francisco Prieto Solera y Francisco Martin Ros, de Albacete, y Bettina Weber Serbán, Aurelio López Guerra, Elena García Fernández y Alba Martín González, de Madrid.