Las dislipemias secundarias son los trastornos del metabolismo lipoproteico producidos por enfermedades y/o tratamientos con fármacos. Se asocian a alteraciones de órganos que participan en el metabolismo de las lipoproteínas; por eso, es importante su detección temprana, porque suponen un factor de riesgo añadido para el desarrollo de la aterosclerosis y pueden complicar el tratamiento de una dislipemia primaria o enmascararla. Las dislipemias secundarias deben descartarse siempre para poder diagnosticar una dislipemia primaria.

Sin embargo, no hay que olvidar que puede coincidir una dislipemia primaria con una enfermedad o un fármaco que altere el perfil lipídico.

Las dislipemias secundarias pueden tener tres fenotipos: hipercolesterolemia aislada, hipertrigliceridemia aislada e hiperlipemia combinada. Si el tratamiento de la dislipemia secundaria no mejora el perfil lipídico debe sospecharse dislipemia primaria coexistente.

Es la base patogénica común a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares.  Las consultas de Atención Primaria, por las que pasa un 80 por ciento de la población cada 5 años, desempeñan un papel esencial y central en las estrategias de detección. En líneas generales, el abordaje de las dislipemias debe ser poblacional e individual en casos de alto riesgo, puesto que se ha demostrado que se obtiene mayor beneficio en términos de salud.

Las dislipemias más frecuentes son las provocadas por una alimentación inadecuada, que abusa del consumo de grasas, generalmente de origen animal o grasas saturadas, comúnmente usadas en comida industrial. Este tipo de alimentación, unida a la falta de ejercicio y a hábitos poco saludables, como el tabaco y el alcohol, desemboca en enfermedades lipídicas. El uso de ciertos medicamentos, como betabloqueantes y algunas patologías como cirrosis y enfermedad renal, presentan como síntoma un LDL elevado.

Pautas dietéticas

En este contexto, hay que destacar que el tratamiento dietético pasa por una reducción de la ingesta de grasas y en especial de grasas saturadas. Fomentar los hábitos y estilos de vida saludables, como la pérdida de peso, cuidar la alimentación y reducir el consumo de alcohol (en especial pacientes con altos niveles de TG), realizar ejercicio moderado y constante y abandonar el tabaco, es clave en el control de las dislipemias.

Si después de un tiempo determinado las alteraciones del perfil lipídico se mantienen, se puede introducir fármacos. En este caso, el tratamiento de elección son las estatinas. Existen diferentes tipos según su potencia. Por eso, el tratamiento se debe establecer de forma individualizada y en función de las necesidades de cada paciente, adecuadas a su nivel de LDL y del nivel que debiera tener según las guías, estratificando los pacientes según su riesgo cardiovascular.

Combinaciones

En ocasiones, es recomendable la combinación con ezetimibe para alcanzar los niveles de reducción deseados antes de utilizar estatinas a dosis máximas. Las estatinas representan un conjunto de medicamentos muy efectivos en el tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima HMGC reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las células. Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que disminuye la concentración de estas partículas en sangre, y como estas lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una disminución de la colesterolemia.

Por eso, las estatinas son el tratamiento de elección para reducir las LDL y la mortalidad cardiovascular, ya que se consiguen pequeños aumentos de las HDL con disminución modesta de los TG.

Por su parte, los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 por ciento y aumentan las HDL hasta el 20 por ciento. Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen la reabsorción intestinal de ácidos biliares, por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las LDL para la síntesis de ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en sangre. Además, disminuyen la mortalidad cardiovascular.

Pacientes no respondedores

En general, se asocian con las estatinas y el ácido nicotínico en pacientes refractarios. Son los fármacos de elección en niños y mujeres que desean tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos, como pueden ser meteorismo (gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.

Ezetimibe disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-20 por ciento y ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altos que no responden a dosis máximas de estatinas.

El ácido nicotínico es el fármaco más eficaz para aumentar las HDL en las dosis recomendadas hasta en 29 por ciento y reduce sustancialmente las LDL y los TG, aunque no se conoce bien su mecanismo de acción. Entre sus efectos adversos está que produce rubor, prurito o picazón y náuseas; efectos que se previenen con bajas dosis de ácido acetilsalicílico.

Entre las combinaciones disponibles, también se encuentran los iPCSK9 (alirocumab y evolocumab), que reducen los niveles del LDL en promedio en un 60 por ciento y en combinación con estatinas en un 75 por ciento. La combinación de estatinas de alta intensidad con ezetimibe y con un iPCSK9 consigue lograr reducciones del LDL colesterol de hasta un 85 por ciento.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Antonio León Llambea, Carlos Elías Becerra, Idal Ramos Martín, Rafa Rodríguez Cortes, José Manuel Ruiz Jarillo, Francisco Javier Rafael de la Cruz Rodríguez, del Hospital de Plasencia; los cardiólogos Laura Núñez Martínez, María Mera Romero y Juan Luis Bardají Mayor, del Hospital Virgen de la Luz, en Cuenca; los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Francisco José Fernández Galindo, Concepción Carvajal Lucerga y María Teresa Villamor de Santiago, del Centro de Salud Cartagena Oeste; Silvia Gómez Moreno, Natalia Cobo Gómez, Ignacio Sanz Hidalgo, Clara Rivera Rubio, Iris Mª Esteve Ruiz, de Sevilla, los médicos de Familia Manuel García Sala, Ruperto Manzanares García y Carmen Sánchez Jodar, del Centro de Salud La Basa, en Alcoy, y Ana Alejandra Cordero Vaquero, Juan Carlos Rama Merchán, Pablo García García, Francisco Javier Garciperez de Vargas Díaz, Luis Salvador Ramos y Bruno Ricardo Bengla Paulo Limpo, de Don Benito.