Los tipos de determinación del estadio del cáncer de próstata son dos, el clínico y el patológico. El estadio clínico que se basa en los resultados del DRE, el análisis del PSA y la puntuación de Gleason de la biopsia del diagnóstico. Los resultados de estas pruebas ayudarán a determinar si la gammagrafías óseas o las exploraciones por CT o MRI son necesarias para asegurar ese el estadio clínico. Por su parte, el estadio patológico se basa en la información que se obtiene durante la cirugía cuando remitimos la pieza quirúrgica a anatomía patológica y en los resultados de laboratorio del tejido prostático. La cirugía incluye la extirpación de toda la próstata y, en ocasiones, de ganglios linfáticos regionales. El examen de los ganglios linfáticos extirpados puede proporcionar más información del estadio patológico.

La clasificación del cáncer de próstata se basa en el sistema Tumour, Node, Metastasis (TNM) y en la clasificación de grupos de riesgo de la EAU (basado en sistema de clasificación D´Amico), junto con el patrón Gleason y la clasificación de la International Society of Urological Pathology (ISUP).

Pautas terapéuticas

En pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio, la observación expectante no está indicada, salvo aquellos con una esperanza de vida corta (menor a cinco años). La vigilancia activa se puede proponer para aquellos casos con poco volumen tumoral (<10% de Gleason 4 – ISUP 2) y valores pequeños de PSA (menor a 10). De todas formas, se debe ser muy cuidadoso a la hora de elegir pacientes en este grupo para una vigilancia activa y explicarles muy bien las consecuencias, sobre todo, en aquellos pacientes con una larga expectativa de vida.

La siguiente opción es la cirugía radical que, de acuerdo con los estudios SPCG-4 y PIVOT, reduce significativamente a 18 años las muertes por cualquier causa, muerte por cáncer de próstata o la metástasis a distancia. Debe realizarse también linfadenectomía en caso de que el riesgo estimado de afectación ganglionar supere el 5 por ciento.

Respecto a la técnica, siguen siendo válidas las tres opciones: cirugía abierta, laparoscópica o robótica, en función de la experiencia del cirujano.

El tratamiento con radioterapia es otra opción muy válida. Se recomienda la de intensidad modulada (IMRT) con ciclo corto (4-6 meses) de tratamiento hormonal.

Por otro lado, el tratamiento hormonal junto con la radioterapia ha mostrado claro beneficios en ensayos clínicos fase IIIEORTC, RTOG 85-31, RTOG 8610 entre otros.

La revisión de la Cochrane (CD006019) sobre el tratamiento hormonal neoadyuvante concluye que, aun teniendo ciertos beneficios, no afecta a la supervivencia y tiene otras implicaciones importantes a valorar.

El estudio EORTC 30891 analizó las diferencias en el tratamiento hormonal inmediato frente a diferido mostrando un modesto beneficio del inicio inmediato con una  mejora en supervivencia global, pero no cáncer-específica ni libre de síntomas.

También se puede ofrecer braquiterapia en aquellos pacientes de riesgo intermedio con un bajo volumen tumoral (menos del 33 por ciento de las biopsias positivas), una buena dinámica miccional (IPSS bajo) y sin antecedentes de resección transuretral prostática.

También existen terapias ablativas, como la crioterapia o los ultrasonidos enfocados de alta intensidad (HIFU) o terapias focales, pero han de ofrecerse siempre dentro de ensayos clínicos o estudios prospectivos bien diseñados.

Por último, el tratamiento hormonal en monoterapia no está indicado en este grupo.

Factores a considerar

Los pacientes con un adenocarcinoma de próstata de riesgo intermedio son un grupo  muy heterogéneo, por lo que es complicado generalizar recomendaciones; por eso es muy importante individualizar cada caso.

Conocer el estado de salud del paciente es primordial; así, junto con la edad, podremos hacer una aproximación de su expectativa de vida.

Es importante adaptar la terapia a las prioridades del paciente y tener en cuenta la  posible disminución en la calidad de vida resultante de esos tratamientos, por ejemplo, la disfunción eréctil o la incontinencia urinaria, especialmente en los pacientes más jóvenes. Las características del tumor que lo pueden hacer más cercano al límite inferior o superior también influyen a la hora de tomar decisiones terapéuticas más agresivas. Otros factores que también influyen en la toma de decisiones son el tamaño de la próstata, las comorbilidades, los antecedentes personales o si tiene otros síntomas urinarios y/o de la esfera sexual.

Por último, la capacidad de cada paciente para afrontar los posibles efectos secundarios es un punto muy importante de discusión entre médico y paciente.

Al comparar los tratamientos, los dos tratamientos estándar, cirugía o radioterapia, son muy similares, aunque en pacientes más jóvenes se recomienda la cirugía.