Para un buen control del diabético tipo 2 es necesario un abordaje global del riesgo cardiovascular, ya que es común que el diabético tipo 2 presente de modo simultáneo diversos factores de riesgo cardiovascular, como dislipemia, hipertensión y obesidad. De hecho, la comorbilidad más frecuente en estos pacientes es la hipertensión arterial, en España se estima que hay una prevalencia de HTA conocida en diabetes tipo 2 del 83 por ciento, seguida por la obesidad, dislipemia, cardiopatías, hipoglucemias, neuropatía diabética, retinopatía, enfermedad renal diabética y pie diabético.

Hay que tener en cuenta que la obesidad es el factor de riesgo más importante para desarrollar diabetes tipo 2. También se ha comprobado que el mayor tiempo de evolución de la obesidad y el momento de aparición influye en la probabilidad de desarrollar esta patología.

Además, existe un alto porcentaje de estos pacientes que presenta comorbilidades cardiovasculares mayores, como son la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y el accidente cerebrovascular.

Teniendo en cuenta estos aspectos, existe suficiente evidencia científica que avale la necesidad de tratar estas comorbilidades a la vez que se trata la DM2. El abordaje debe ser global sin descuidar ninguno de los factores de riesgo asociados.

Cambios en el estilo de vida

En el estudio STENO-2 se demostró que en los pacientes diabéticos con RCV elevado una intervención múltiple con fármacos y cambios conductuales tiene efecto beneficioso con reducción de enfermedades y muerte cardiovascular. Así, una intervención sobre los FRCV retrasa las complicaciones microvasculares y salva vidas.

Para conseguir estos objetivos se plantean varias recomendaciones, entre las que se incluye la promoción y prevención de la salud con programas educativos centrado en la dieta y la actividad física para mejorar control metabólico.

También es recomendable establecer el despistaje de las principales complicaciones tardías, con implicación de diferentes especialidades, Atención Primaria, Cardiología, Enfermería, Nefrología y Oftalmología, entre otras.

A la hora de elegir el antidiabético, hay que tener en cuenta el perfil del paciente y las propiedades farmacológicas. No obstante, lo primero que hay que hacer es establecer unas modificaciones en el estilo de vida, dieta y ejercicio, y luego añadir la selección del fármaco que se debe individualizar según cada paciente.

Pautas farmacológicas

Hay que intentar implicar y educar al paciente para alcanzar el objetivo y así poder controlar la enfermedad. Además, es prioritario elegir un antidiabético eficaz y bien tolerado que reduzca el riesgo de hipoglucemias y evitar la ganancia de peso.

Se recomienda empezar con metformina y en el caso de intolerancia, optar por otros fármacos teniendo en cuenta la eficacia, el riesgo de hipoglucemias y los efectos sobre el peso. En pacientes con HbA1c mayor de 9 se opta por la doble terapia con inhibidores de la DPP4, ISGLT2, análogos del peptido1 o insulina. Cuando la terapia doble no es suficiente puede añadirse un tercer fármaco.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Mariano Guallar Pérez, Francisco Adán Gil, Carmen García Gutiérrez, Juan José Porta Quintana y Juan José Valero Crespo, del Centro de Salud Puerta del Carmen, en Zaragoza; Enrique Grajales Pardo, José María Méndez Marques, Agapito Villanueva Martínez, Roberto Gorques Comas y Vicente Agustín Martín Jordán, del Centro de Salud Buñol; Enrique Peña Forcada, Hebert David Ayala More, Ernesto Orts Soler y Juana María Pérez Gozalvo, del Centro de Salud Pio XII Almazora, y Ana Denia Tomás, Ana Isabel Esteve Ardid, María Angustias Fernández Martínez, Cristina Clar Puig, Dulce Martínez Ques y Lidia Sales Juan.