La dislipemia se considera un factor de riesgo cardiovascular de gran importancia, que se encuentra presente en un gran porcentaje de las consultas diarias. Se considera dislipemia cualquier alteración de los niveles normales de lípidos plasmáticos, siendo las hiperlipemias las más frecuentes. Está demostrado que es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. También hay una relación directa entre la hipercolesterolemia y la aterosclerosis, así como con la mortalidad por enfermedad coronaria y ambas se ven elevadas por la coexistencia con otros factores de riesgo cardiovascular.

El tratamiento de la dislipemia es fundamental para la reducción de la morbimortalidad cardiovascular, sobre todo en pacientes con muy alto y alto riesgo cardiovascular. Cuando se detecta en la analítica, se debe descartar que pueda estar asociada a determinadas enfermedades, al consumo de algunos fármacos o de alcohol. Una vez descartadas esas posibles causas, las guías europeas establecen los diferentes niveles de RCV total y proponen para cada uno de ellos un objetivo de control de cLDL. Es muy importante calcular el riesgo cardiovascular global de cada individuo y actuar sobre cada uno de los factores de riesgo, tomando decisiones individualizadas según la categoría del riesgo que presenta cada paciente.

Cálculo de riesgo

Las tablas SCORE permiten calcular el RCV global basándose en la práctica clínica europea y considerando las variaciones geográficas de dicho riesgo. El cálculo del RCV por paciente permite delimitar bien los casos a tratar, cuándo y hasta qué intensidad tratar cada paciente.

Tanto en prevención primaria como secundaria se debe recomendar la modificación del estilo de vida, con sus consiguientes cambios en los hábitos dietéticos, práctica de ejercicio físico, pérdida de peso y, por supuesto, abandono de hábitos tóxicos. Una vez planteadas estas medidas y en función del RCV del paciente hay que pasar al tratamiento farmacológico, donde las estatinas son los fármacos de elección, por su reducción demostrada de la mortalidad cardiovascular, aunque también se deben abordar y tratar todos los factores de riesgo, en el caso de pacientes diabéticos, que tienen un mayor RCV.

Reducir la mortalidad

El objetivo final del tratamiento farmacológico de las dislipemias es reducir la morbilidad y, en especial, la mortalidad de los pacientes con riesgo cardiovascular. Así, el objetivo que marcan las guías recientes sobre el valor de colesterol LDL es conseguir el nivel más bajo posible.

Los tratamientos deben elegirse teniendo en cuenta la eficacia que han demostrado en la prevención de los eventos vasculares. El tratamiento de las dislipemias se implementa de forma escalonada. El primer escalón es la puesta en marcha de diversas modificaciones terapéuticas del estilo de vida, que incluyen, principalmente, medidas nutricionales, optimización del peso corporal, prescripción de ejercicio y dejar de fumar. Si con los cambios en el estilo de vida no se consigue mejoría, hay que optar por fármacos normolipemiantes. Por su probada eficacia clínica para reducir la incidencia de la enfermedad coronaria, las estatinas son consideradas los fármacos hipocolesterolemiantes de primera elección. Algunos individuos con hipercolesterolemias graves pueden requerir un segundo o un tercer fármaco. En estos casos existe riesgo de pancreatitis y los fibratos tienen aquí el papel principal. La niacina, así como otros hipolipemiantes, también se utilizan en ciertos pacientes que requieran la utilización de combinaciones de fármacos.

Combinaciones

Diversos estudios han demostrado que la combinación de ezetimiba con estatina equivale a duplicar tres veces la dosis de estatina, a esto se le llama la regla del 6. Con dicha combinación se consigue una disminución de los niveles de LDL, con mayor seguridad y mejores resultados cardiovasculares que dosis altas de estatinas. En el estudio ACTE se demuestra que añadir 10 mg ezetimiba a 10 mg de rosuvastatina produce un mayor descenso del LDL que el doblar la dosis de rosuvastatina, así como un mayor porcentaje de pacientes alcanzaron los objetivos de cLDL. En el caso de la combinación fija de rosuvastatina con ezetimiba se logra alcanzar más fácilmente los objetivos lipídicos y una reducción de la morbimortalidad, de manera más económica que por separado, lo cual se traduce en menores costes terapéuticos.

Aunque existe un efecto de clase, no todas las estatinas son iguales. Las diferencias en la absorción, metabolismo, biodisponibilidad y el que sean naturales o sintéticas hacen que sus propiedades, potencia, efectos secundarios e interacciones sean diferentes. Como norma general las estatinas más lipofilas, la lovastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina y pitavastatina, penetran de forma más efectiva en las membranas celulares de manera pasiva, mientras que las hidrófilas, pravastatina rosuvastatina, precisan de transporte activo.

Resultados

Hay que tener en cuenta que el doble de pacientes logra los objetivos C-LDL con la combinación y las combinaciones no solo mejoran la adherencia a la medicación y el cumplimiento del paciente, sino que reducen al mínimo los efectos adversos relacionados con el aumento de las dosis de estatina.

La exigencia de los nuevos objetivos terapéuticos planteados por las guías obligan al empleo de la asociación de estatinas más ezetimiba por su seguridad, eficacia y reducción del riesgo cardiovascular. El empleo de los iPCSK9 asociados a ambos fármacos reducirán aún más el riesgo residual de estos pacientes.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Francisco Torres Calvo, Carmen Corona Barrio, Ramón Siles Rubio, Rafael Bravo Marqués y el médico de Atención Primaria José Antonio Carmona Álvarez, de Marbella; Gabriel Retegui García de Quesada,  Antonio Agarrado Luna, Antonio M. Martín Santana, Yussef Abu El Wafa Vaca, Ramón Hernández Cortés y Adolfo Bolea Lafont, del Hospital de Jerez de la Frontera; los médicos de Familia José Manuel Krivochella Montero, del Centro de Salud Cabrerizas; Eva Trillo Díaz, del Centro de Salud Nerja, y Antonio Fernández-Llebrez Castaños, del Centro de Salud Zona Centro, y Rosario Fernández Rivera, Rafael Barroso Saenz, Francisco Romero Gallardo, Fernando Losada Viñau, Francisco Cabrera de la Fuente, Alfonso Pumar López, Javier Matabuena Gómez-Limón y Francisco Astudillo Martín, de Sevilla.