La definición de paciente crónico y pluripatológico utilizada en Atención Primaria se refiere a una población frágil con una alta prevalencia de deterioro funcional, cognitivo, problemas sociofamiliares y consumo de recursos sanitarios, según María José Mulero (AP-Badajoz). “Este deterioro multidimensional hace aconsejable la realización de una valoración integral en la práctica asistencial de estos pacientes”, añade.
España será uno de los países más envejecidos a mitad de este siglo y, por tanto, con un incremento mayor de personas con problemas de salud crónicos. La atención a pacientes crónicos provoca la mayor parte de consultas en los equipos de Atención Primaria, y también es el grupo de personas que genera la mayor proporción de ingresos urgentes o no programados en los hospitales. “Son pacientes que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o más de un conjunto de categorías”, explica María José Mulero, que enumera los principales problemas cardiológicos que suelen tener:
- Insuficiencia cardiaca en grado II de la NY: ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
- La insuficiencia cardiaca es altamente prevalente en pacientes pluripatológicos. Los factores pronóstico específicos asociados a una mayor supervivencia fueron el sexo masculino y la menor presencia de comorbilidad no definitoria de categoría, mientras que el deterioro funcional durante el ingreso va relacionado con la edad y con un peor estado funcional basal.
- Cardiopatía isquémica.
Los FRV y las enfermedades cardiovasculares presentan un notable protagonismo en los pacientes pluripatológicos. A pesar de la alta prevalencia de polifarmacia se ha detectado tratamiento subóptimo en alguna de las condiciones analizadas. El impacto positivo de la intensificación de medidas de control de riesgo vascular en esta población debe ser evaluado.
Empleo de recursos hospitalarios
Entre las características diferenciales más prevalentes de este grupo de personas está la presencia de varias enfermedades crónicas de manera concurrente, la gran utilización de servicios de hospitalización urgente con diferentes episodios de ingreso durante un mismo año, la presencia de determinadas enfermedades como insuficiencia cardiaca o EPOC, la disminución de la autonomía personal temporal o permanente y la situación de polimedicación. Además, puede haber factores adicionales como la edad avanzada, vivir solo o con poco apoyo familiar y episodios de caídas, e incapacidad para la realización de actividades de la vida diaria, deterioro cognitivo, situación económica precaria hacen que sean pacientes con necesidades de cuidado especial, tanto en el ámbito domiciliario como sanitario de atención primaria y hospitalario.
Se debe hacer una intervención integral al paciente, de forma que no solo se tenga en cuenta el diagnóstico y el tratamiento médico de las patologías que presenta, sino también el plan de acción de sus necesidades de cuidados y sus necesidades sociales.
Adherencia al tratamiento
Según la experiencia de María José Mulero, “la adherencia terapéutica tras el alta de pacientes mayores de 65 años es muy baja. Es necesario buscar instrumentos para contrarrestar el olvido y adaptar nuestras recomendaciones para mejorar el conocimiento del paciente acerca de la prescripción”.
Casi la totalidad de los pacientes pluripatológicos polimedicados están expuestos a interacciones medicamentosas y, de ellas, aproximadamente un 60% requiere alguna intervención. La notificación personalizada de interacciones a los médicos de Atención Primaria es aceptada y puede ser una acción estratégica que mejore el cociente beneficio-riesgo de la prescripción farmacológica.
Por su parte, Silvia Pardo (AP-Santander), destaca que en un paciente crónico son muy frecuentes los problemas cardiológicos derivados de su patología múltiple. “Lo que veo en la consulta más a menudo son insuficiencias cardiacas en enfermos con HTA y diabetes mellitus. También son frecuentes las estenosis aorticas en el anciano, así como las arritmias cardiacas, sobre todo la fibrilación auricular que obliga a mantener al paciente anticoagulado”.
“Estos pacientes necesitan un cuidado especial con seguimiento de la tensión y la glucemia. Necesitan un control de la medicación, pues son pacientes vistos por varios especialistas con múltiples tratamientos y tienen más problemas en la toma de la medicación y de interacciones farmacológicas”, añade Silvia Pardo.
Complicaciones y problemas de adherencia
Por su lado, Rafael Piriz (AP-Madrid), destaca también complicaciones como la insuficiencia cardiaca entre los pacientes con patologías crónicas. Estos pacientes necesitan un cuidado especial, “pues se descompensan sus otras patologías”, y tienen más problemas de adherencia, ya que “cada patología tiene su tratamiento y su medicación”.
Por el contrario, Antonio Blanco (AP-Salamanca) comenta que estos pacientes “no suelen tener problema de adherencia, en general, al ser pacientes muy conscientes de su grave patología”. “El principal problema cardiológico en un paciente crónico pluripatológico es la insuficiencia cardiaca, y es la que determina y condiciona en gran medida su calidad de vida necesitando un cuidado especial”, añade.
La insuficiencia cardiaca y las arritmias, entre otras, también son los principales problemas cardiológicos destacados por Ana María Pozuelo. “Es indudable que necesitan un cuidado especial, ya que vienen con otras patologías, como diabetes, etc., pero hay una parte de coordinación entre los distintos niveles, comprobar los motivos por los que se trata/ingresa, que puede ser para mejorar su dolencia o mejorar su estado general y compensar sus constantes después de una recaída relacionada con una de sus múltiples patologías”.
Finalmente, Luis Segovia Castro (AP-Pontevedra) indica que “un gran porcentaje de complicaciones son arritmias, como la fibrilación auricular, así como insuficiencia cardiaca, puesto que la frecuencia se descompensa. Además, otro gran número de pacientes presenta patología isquémica, asociadas en muchos casos a diabetes mellitus 2. “Así, es muy importante mantener un buen perfil lipídico (LDL<70) tanto en prevención primaria como secundaria”. Luis Segovia también observa problemas de adherencia en estos pacientes polimedicados.
