A la hora de elegir el tratamiento hipolipemiante, hay que recordar que no existe una estatina apropiada o inapropiada para el paciente, ya que se debe individualizar el tratamiento calculando el riesgo cardiovascular del paciente y considerando si se trata de prevención primaria o secundaria. También es importante considerar los motivos médicos, los valores personales, las opciones de estilo de vida y el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular.

Según las guías de práctica clínica, además de considerar la potencia, hay que fijarse en la eficacia en los resultados clínicos relevantes (morbimortalidad), seguridad, experiencia, coste y posibles interacciones medicamentosas. Estas sugieren como primera elección la simvastatina o la pravastatina, en caso de intolerancia o de no obtener los resultados esperados en el perfil lipídico, aconsejan atorvastatina o rosuvastatina.

Primera elección

Las estatinas son los hipolipemiantes de elección, ya que han demostrado la reducción de los episodios coronarios y la mortalidad coronaria. Las dosis deben establecerse según el porcentaje de reducción necesario de LDL colesterol, para conseguir los objetivos terapéuticos. No está bien establecido el uso de ezetimiba en monoterapia para el tratamiento de la hipercolesterolemia como fármaco de primera elección, a no ser que se trate de un paciente con intolerancia a todas las estatinas disponibles.

Diversos estudios arrojan datos significativos de un mayor aumento del porcentaje de reducción del LDL asociando ezetimiba a una estatina, comparado con doblar la dosis de la misma estatina, ante una reducción no apropiada de dicho porcentaje de LDL.

Combinaciones

Las combinaciones de fármacos deberían reservarse a casos de dislipemia con alto riesgo cardiovascular, después de haber intentado monoterapia, siempre que exista adherencia y buen cumplimiento. Así, se deben plantear en pacientes con riesgo cardiovascular que no alcanzan objetivos marcados de cifras de colesterol LDL con los cambios de estilo de vida y dieta cardiosaludable, tanto en aquellos pacientes que ya han tenido algún tipo de patología cardiovascular, como aquellos considerados sanos, pero con cifras elevadas de LDL. De hecho, la ezetimiba se usa junto con cambios en el estilo de vida para reducir la cantidad de colesterol y otras grasas presentes en la sangre. Puede usarse sola o en combinación con un inhibidor de la reductasa de la HMG-CoA.

Mecanismo de acción

Cada fármaco tiene su mecanismo de acción. Las estatinas son inhibidores de la HMG-CoA reductasa, enzima que controla la velocidad de la vía del mevalonato o vía metabólica que produce la síntesis del colesterol. Mediante su inhibición se consigue disminuir la cantidad de colesterol producida por el organismo. Por su parte, la ezetimiba actúa inhibiendo selectivamente la absorción intestinal de colesterol ingerido en la dieta, así como la de otros esteroles de origen vegetal. Se dirige al transportador de esterol (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles.

Todas las estatinas que están disponibles en el mercado presentan un metabolismo hepático. Tras este, la principal vía de eliminación es la biliar, con una vida media de eliminación plasmática corta, excepto para la atorvastatina.

Interacciones

Las interacciones dependerán del tipo de estatinas. La que menos interacciones presenta es la pravastatina, seguida de la fluvastatina, debido a que no se metabolizan significativamente por la osoenzima 324 del citocromo P450.

Puede haber interacción con anticoagulantes orales, ciclosporina, efavirenz, fibratos (gemfibrozilo), indinavir, inhibidores de CYP3A4 (eritromicina, itraconazol, ketoconazol, ciclosporina, claritromicina, ácido nicotinico), orlistat, resinas y ritonavir.

En cuanto a la ezitimiba, hay que recordar que no se puede administrar en pacientes con hipersensibilidad a dicha molécula, en el embarazo, lactancia, con  hepatoterapia activa o elevaciones persistentes y de origen desconocido de transaminasas séricas.

Se han notificado casos muy raros de rabdomiolisis cuando se asocia a estatinas (los estudios no han mostrado interacciones farmacocinéticas, pero no pueden descartarse interacciones farmacodinámicas), antiácidos, ciclosporina, fibratos, resinas, warfarina y otros anticoagulantes cumarínicos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ana Isabel Esteve Ardid, María Angusti Fernández Martínez, Dulce Martinez Ques, Lidia Sales Juan y Ana Denia Tomas, de Gandía; Elena Belenguer Muncharaz, Eva Laparra Magdalena y Carmen Moreno Ribelles, de Betera, Ruben Arandiga Caldes, Victor Climent Ferri, Leonardo Ezpeleta Albuixech y Javier Vidal Fernández, de Xátiva.