¿Qué suponen los medicamentos biológicos en la práctica clínica diaria?

Hoy en día, la aparición y el uso de los biosimilares obedece únicamente a una razón económica, y su objetivo no se centra en la evaluación de su eficacia y seguridad en sí misma, sino en demostrar –mediante métodos más sensibles– que su eficacia y su seguridad son comparables o equivalentes a los del biológico de referencia. En este contexto, es importante entender que un biológico no es lo mismo que un genérico, son muy distintos. Un genérico es imitar químicamente un producto, pero en un biosimilar estamos hablando de productos que se fabrican con una base celular y que utiliza una tecnología específica, lo que hace que el producto no sea exactamente igual, aunque el efecto terapéutico se mantenga. En este punto, debemos ser capaces de generalizar su uso porque conlleva un ahorro económico en el gasto sanitario, lo que permite disponer de más fondos para llegar a más pacientes. No obstante, el tema de los biosimilares es importante enfocarlo desde dos puntos de vista importantes: por una parte, es esencial tener en cuenta la parte legal que regula el uso de los biológicos en cada zona; a nosotros nos aplica las aprobaciones de la agencia europea del medicamento (EMA, por sus siglas en inglés). Y, por otro lado, no hay que perder de vista la necesidad de informar y educar a los pacientes, de forma adecuada, sobre los fármacos biológicos, lo que son y cómo actúan. Cubriendo estas dos áreas, la terapia biológica supone un gran avance en el abordaje y manejo de muchas patologías.

Ha mencionado la legislación. En España, no tenemos una norma específica, ¿cree que tenerla nos aportaría mayor seguridad jurídica? 

En nuestro país seguimos un modelo que es similar la francés, pero nos movemos en función de lo que dicta la agencia reguladora europea, la EMA (European Medicine Agency) y de las directrices europeas; por tanto, los medicamentos biológicos tienen un tratamiento como cualquier otro medicamento, lo que suscita algunos problemas o dudas a la hora de su uso. El poder contar con una legislación específica que lo regule, desde mi punto de vista, sería muy positivo porque aclararía las posibles inquietudes sobre los biológicos y sería el marco al que poder acudir para entender el marco legal en el que nos movemos antes de que pueda surgir algún problema con este tipo de fármacos.

¿Esta legislación ayudaría a homogeneizar la penetración de los biosimilares en las diferentes comunidades autónomas?

Una legislación específica sí podría contribuir a una penetración más igualitaria de los biosimilares, ya que, en la actualidad, cada comunidad autónoma suele pedir un tanto por ciento de penetración de biosimilares pero que difiere de unas regiones a otras. El problema surge cuando se implanta un biosimilar en una indicación por herencia de la ficha técnica del biológico original suponiendo que va a funcionar igual. Esto quiere decir que el biológico puede que se haya estudiado en una población de 1.000 pacientes y el biosimilar en un estudio parecido en un mismo diagnóstico, pero sobre 150 pacientes. Hablamos de una evidencia científica del biosimilar hecha por similitud con el original, que de tener que ser igual de amplia que el inicial incrementaría el coste del medicamento. Por tanto, hoy estamos sujetos a la normativa en la que se deben cumplir una serie de recomendaciones de uso que hace la EMA y que son las que legalmente se tienen que cubrir. Por ejemplo, que la responsabilidad del tratamiento recae sobre el médico prescriptor, que se debe hacer por nombre comercial y que el farmacéutico no puede cambiar el tratamiento sin la consulta y aprobación con el médico prescriptor. Esto, además, puede generar conflicto en las diferentes regiones, ya que un paciente con un biológico va a poder disponer de ese mismo medicamento en cualquier zona geográfica, mientras que –como las comunidades autónomas no cuentan con los mismos biosimilares– no va a poder tener ese mismo fármaco de forma inmediata, pese a que los biosimilares no se debe, ni conviene, intercambiarlos; siendo este cambio –como decía– responsabilidad única del médico.

En el campo de la Hematología, ¿qué biosimilares se están utilizando en nuestro país?

Se están utilizando sobre todo biosimilares para el tratamiento de linfomas y en otras patologías de base inmunológica. En la actualidad, en el ámbito de la Hematología tenemos muy pocos biosimilares: el primero en llegar en 2017 fue rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico, aprobado por la EMA para las mismas indicaciones terapéuticas que el fármaco biológico de referencia: linfoma no-Hodgkin, leucemia linfocítica crónica de células b, artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica. Este biosimilar actúa bloqueando la acción de cierta familia de linfocitos. Y también contamos, desde hace poco tiempo, con heparinas de bajo peso molecular, fármacos antitrombóticos que ya han sacado sus biosimilares. Desconozco si en un futuro próximo culmina la patentes de biológicos originales, pero en Hematología cada vez hay más terapia biológica por lo que en dos o tres años tendremos seguro varios biosimilares a disposición de los pacientes.

¿Cómo ha cambiado la terapia biológica el abordaje de estas enfermedades?

La terapia biológica ha supuesto un avance importante en el manejo y control de estas enfermedades. Son fármacos que al asociarlos con los esquemas clásicos de tratamiento de los linfomas han demostrado mejorías sobre todo en el mantenimiento de la respuesta del paciente y el tiempo de mantenimiento libre de enfermedad.

¿Qué impacto económico ha supuesto la entrada de los biológicos en el abordaje de las enfermedades relacionadas con esta especialidad?

Según los datos de los que yo dispongo -que hacen referencia únicamente a la Comunidad Valenciana y no son homologables al resto de España-, el biosimilar está disponible entre un 20 y un 30 por ciento más barato que el medicamento original. El tema fundamental hoy en día es hacer que se pueda generalizar su uso.

¿Cuáles son las directrices clínicas para poner un tratamiento biológico o biosimilar en Hematología? 

Esto no está demasiado claro, porque hay que tener presente que, como hemos dicho anteriormente, no se debe hacer intercambio de medicamento entre los propios biosimilares. En este escenario, tenemos que considerar que para establecer un tratamiento de un paciente nuevo o naïve, es decir sin tratamiento previo, podríamos considerar una terapia biosimilar. Pero el paciente que ya tiene establecido un tratamiento con un biológico, no se recomienda el cambio a un biosimilar asumiendo un mismo efecto por ficha técnica, incluso aunque hubiera varios biosimilares del biológico original. En cualquier caso, en Medicina siempre se debe aplicar el principio de evaluar cada caso de forma individualizada. Por otro lado, debemos tener en cuenta que ya se están presentando estudios clínicos con biosimilares –de menor envergadura que los hechos con el original–, pero que aporten evidencias que nos ayuden a tomar decisiones clínicas. Por tanto, en los casos en los que no haya experiencia se debería prescribir un tratamiento de inicio con el biológico original.  En cualquier caso, la tendencia es a que el biosimilar vaya entrando poco a poco en el mercado y eso tiene la doble vertiente, ya que va a obligar al laboratorio del propio biológico original  a bajar también su precio, y aquí es donde surge la pregunta: cuando ambos fármacos (biológico original  y biosimilar) tengan el mismo precio, cuál vamos a utilizar. En este caso, tendríamos que basarnos estrictamente en la mayor evidencia científica.

¿Se debe contar con el paciente a la hora de establecer un tratamiento biosimilar y/o cuando se considere un intercambio con un biológico?

Al paciente a la hora de prescribir un tratamiento y, en el caso de las terapias biológicas y biosimilares, hay que informarle de qué medicamentos se trata y lo que suponen. Nosotros ya hemos tenido algunos contactos con las asociaciones de pacientes para hablar de los biosimilares. De lo que no hay duda es de que el paciente quiere tener la certeza de que lo que se le está prescribiendo tiene evidencia científica, porque, aunque la EMA lo avale, es preciso que comprenda que se trata de un fármaco similar al biológico, igual de eficaz y seguro, pero a un menor coste. Debemos abordar el tema con sinceridad.

¿En general, ese paciente está suficientemente informado y concienciado de lo que es un biosimilar? ¿Hemos aprendido de los errores cometidos cuando llegaron los genéricos?

Los pacientes conocen muy poco las terapias biosimilares, como mucho están informadas las asociaciones de pacientes y, en ocasiones, se organizan charlas divulgativas. Pero, sin duda, estoy convencido de que quien debe ofrecer toda la información al paciente es el médico que prescribe el biológico o el biosimilar. Cuando hay evidencia científica se informa de forma global, y si es un fármaco que se va a utilizar por primera vez, se aborda de forma específica. Del mismo modo, cuando se va a hacer un cambio hay que incidir mucho en la explicación para que el paciente no se alarme y entienda bien de lo que estamos hablando. Comparado con los genéricos, creo que no hemos aprendido mucho. De hecho, existe una falta de experiencia bastante grande en el uso de los biosimilares. Hay especialidades como Aparato Digestivo y Reumatología en las que hay más experiencia en su uso porque los biológicos se desarrollaron antes y los biosimilares se llevan utilizando más tiempo. Pero falta experiencia. Hablando por la mía propia y, en general, el uso de los biosimilares está dando unos resultados iguales a los que ofrecen los biológicos originales.

Y, el médico, ¿está suficientemente concienciado y formado sobre su uso o solo ve razones economicistas?

Yo creo que a este aspecto hay que darle aún alguna vuelta. Se necesitan más monográficos sobre biosimilares para que se vaya entendiendo bien qué es un biosimilar y cómo actúa. Porque a un médico, cuando le dices que le vas a cambiar un fármaco únicamente por cuestiones económicas, le genera rechazo. Hace falta poner la evidencia y la experiencia para convencer al profesional. Podríamos hacer una comparación con los datos de los ensayos clínicos y los datos de vida real y que por parte de las administraciones se promocione el desarrollo de bases de datos de uso en la vida real.

Para finalizar, ¿cuáles son los principales retos a los que se enfrentan los biosimilares?

El principal reto de los medicamentos biosimilares es poder contar con una mayor experiencia clínica, ampliando su uso y analizando datos de vida real para poder darle un espaldarazo definitivo. Los biosimilares se tienen que implantar por su uso con el análisis de muchos pacientes, donde los resultados de eficacia y seguridad se puedan publicar en literatura científica y revisado por expertos.  Y eso, terminará por llegar.