Las recomendaciones de la guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias determina el papel causal del cLDL en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Una de las novedades son los cambios en los objetivos terapéuticos que se han vuelto más estrictos, lo cual implica la necesidad de intensificar el tratamiento hipolipemiante.

En función de factores como la edad, otras comorbilidades, el riesgo cardiovascular y el objetivo al que se necesite llegar en cada paciente se planteará el tratamiento para la dislipemia, teniendo en cuenta siempre las interacciones farmacológicas de cada hipolipemiante. Por eso, es preciso valorar el riesgo cardiovascular del paciente para determinar el LDL objetivo, además de las probables interacciones con el tratamiento que el paciente esté tomando, la presencia de insuficiencia renal e incluso la edad que aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

Está claro que es clave la personalización del tratamiento, según las características del paciente. Hay que tener en cuenta sus comorbilidades, valorar en cada caso la existencia de otros condicionantes, como la diabetes, el síndrome metabólico o la enfermedad renal crónica. Además, de otras situaciones como el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca, las enfermedades autoinmunitarias, la HTA, el trasplante o la enfermedad prostática. Es importante, a su vez, conocer si se trata de dislipemia familiar, debido al riesgo cardiovascular que conllevan, y, sobre todo, porque un diagnóstico precoz, mejora significativamente su pronóstico.

Valoración del riesgo cardiovascular

También es necesario evaluar el riesgo cardiovascular, ya que es el que guía el tratamiento hipocolesterolemiante y el objetivo terapéutico. Es recomendable el uso de la tabla SCORE para calcular el riesgo de muerte cardiovascular de causa aterosclerótica en un plazo de 10 años considerando los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaquismo, PAS y CT.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la ESC, se puede optar por empezar directamente con una terapia combinada, si el paciente está más de un 50% por encima del objetivo terapéutico. El medicamento es importante en cuanto a la seguridad que ofrece, pero lo principal es lo que se consigue reducir el LDL.

Situaciones específicas

En el paciente diabético, los objetivos de LDL son más estrictos que en guías anteriores. Por otra parte, el colesterol no-HDL y la ApoB son marcadores de lipoproteínas aterógenas y se consideran objetivos secundarios importantes. El primer escalón terapéutico deben ser las estatinas. La ezetimiba es especialmente eficaz en la población diabética. Los iPCSK9 son igual de eficaces en pacientes diabéticos.

En paciente con síndrome coronario agudo y revascularización coronaria se destaca la necesidad de un tratamiento intensivo, precoz y prolongado con estatinas de alta intensidad. Tras un síndrome coronario agudo debe alcanzarse tanto una reducción del 50% de cLDL como objetivo <55mg/dl, es decir, ambos objetivos de reducción relativa y absoluta.

En caso de recurrencia de eventos antes de los dos años de tratamiento con estatinas, el objetivo debe de ser <de 40 mg/dl. Estos valores se basan en la seguridad que han demostrado los estudios con iPCSK9 con cifras muy bajas de LDL sin complicaciones, y en la hipótesis de que cuanto más bajo mejor.

La prevención secundaria con estatinas reduce las recurrencias de efectos neurológicas un 12% por cada 1mmol/l que se reducen las cifras de cLDL. Por lo tanto, debe de considerarse de muy alto riesgo al paciente con un accidente cerebrovascular, con los mismos objetivos terapéuticos.

La guía destaca la importancia de la hipercolesterolemia familiar heterozigótica como causa frecuente de enfermedad cardiovascular prematura, como consecuencia del aumento del cLDL desde el nacimiento.

Terapia combinada para las dislipemias

Con las recomendaciones de unos objetivos de cLDL más bajos, la guía enfatiza la importancia del tratamiento combinado con estatinas, primero con ezetimiba y si no se consiguen los objetivos de LDL.

Por su parte, el estudio Fourier muestra una reducción con iPCSK9 de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial periférica. De manera muy somera, se menciona el papel del fenofibrato en la reducción de amputaciones en la enfermedad arterial periférica y en la progresión de la retinopatía diabética.

En pacientes con enfermedad inflamatoria crónica, infección por VIH o enfermedad mental grave, la guía nueva no aporta novedades en estas poblaciones.

Beneficios de la terapia combinada en las dislipemias

En cuanto a las combinaciones, los especialistas señalan que es mejor la combinación que el uso de un único fármaco a mayor dosis.

Así, hay experiencia positiva con la de estatina más fibrato en el tratamiento de las dislipemias mixtas en las que es necesario reducción de triglicéridos y objetivos LDL (diabéticos). Disminuyen LDL, triglicéridos y aumentan HDL. Hay que tener en cuenta que aumenta el riesgo de rabdomiólisis, especialmente con gemfibrozilo, y se reduce cuando se utiliza la pravastatina como estatina en asociación.

Por su parte, la combinación de estatina más ezetimiba está indicada en hipercolesterolemias no controladas con estatinas o con intolerancia a dosis altas. Está demostrado que asociar ezetimiba a la dosis menor de cualquier estatina produce una reducción de LDL similar a la dosis máxima de la estatina en monoterapia, sin aumentar la incidencia de efectos secundarios.

La combinación fija mejora significativamente la adherencia al tratamiento, es más económica y, al tratarse de una única toma diaria, hace que sea más regular y estable en cuanto a la posología.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Arturo Alonso Lobo, Pedro Carramiñana Ibañez, Celestino Díaz Cueto y Jesús Antonio Pérez Suárez, de Gijón; María Elena Maquiera Díez, María Jesús Serrano Noval, Belén Díaz González y María Rogelia Fernández González; los médicos de Familia Cristina Díaz Grandío e Isidro Álvarez Choren, del Centro de Salud  Vilalba; Agustín Ferreiro Abelairas, del Centro de Salud Burela; Margarita Gómez López, del Centro de Salud Friol; el cardiólogo Raúl Franco Gutiérrez, del HULA, y la endocrinóloga Rosa Burgo López, del Hospital de Monforte, todos en Lugo, y los médicos generales Francisco Prieto López, Alberto Pérez Freijomil, Jorge E. Llanos Cascaret y Francisco J. Gómez San Miguel.