El porcentaje de pacientes con hipertensión controlados, no cumplidores, diabéticos, con colesterol elevado y con accidente vascular previo varía según las poblaciones y los áreas sanitarias. Lo importante es tener un buen control y que el paciente sea consciente de sus riesgos. Existen formas de última generación para el diagnóstico de la HTA, como la ecografía abdominal, la de la carótida, las técnicas de disfunción endotelial… Pero las formas tradicionales de detección son la toma de la presión arterial con esfigmomanómetro repetidas veces, mínimo tres (para descartar un efecto de bata blanca) y en diversos días comprobando que el resultado de las tomas es superior siempre a 140/90mmhg. Sin embargo, la última prueba después de realizar el seguimiento de la PA en varios días y tomas es el uso de dispositivos de AMPA y MAPA para una monitorización durante 24h de la PA del paciente. Estos estudios son completados por analíticas de sangre y orina y con la realización de un electrocardiograma. También se valora la existencia de otros posibles riesgos añadidos como diabetes y colesterol.

Normalmente, se diagnostica hipertensión arterial si tras tres tomas de tensión siguiendo las recomendaciones aceptadas por todas las sociedades, la media es superior a 150 de sistólica y 90 de diastólica, excepto en pacientes diabéticos donde sería 140/80.

En cuanto a los fármacos a utilizar como primera línea en el tratamiento del paciente hipertenso, se tiene en cuenta las características del paciente, aunque los betabloqueantes son clásicamente los fármacos de elección en HTA y angina estable o IAM previo. En caso de intolerancia o contraindicación se suelen emplear antagonistas del calcio. En insuficiencia cardiaca, los diuréticos junto al tratamiento con IECA deben ser la primera línea.

Si existe hipertrofia ventricular izquierda, los ARA II han demostrado una mejoría en el pronóstico de la morbimortalidad cardiovascular y en pacientes con HTA con un evento cerebrovascular previo, la asociación de un IECA y un diurético consiguen una reducción del riesgo relativo de la recurrencia del ictus.

Por su parte, el uso de bloqueantes del sistema reninaangiotensina (IECA y ARA II) constituyen la base del tratamiento de la enfermedad renal crónica, ya que se ha demostrado en diversos estudios que ofrecen un beneficio adicional al del efecto antihipertensivo. En cuanto al manejo de los pacientes con HTA y arteriopatía periférica, no hay como primer escalón ningún grupo de fármacos antihipertensivos, aunque se suelen prescribir los calcioantagonistas como primera elección.

En formas graves de la enfermedad están contraindicados los betabloqueantes, especialmente los no cardioselectivos. Hay que tener en cuenta que en hipertensos de edad avanzada o con HTA sistólica aislada los agentes bloqueantes del sistema renina angiotensina ofrecen una eficacia superior.

Con respecto a los diabéticos hipertensos, la inhibición farmacológica del sistema renina-angiotensina puede ofrecer un beneficio adicional en la prevención primaria de la nefropatía asociada a la diabetes tipo 2.

Finalmente, en el tratamiento de la HTA en el embarazo se emplea alfametildopa, atenolol o labetalol como fármacos de primera elección, debido sobre todo a los numerosos fármacos antihipertensivos contraindicados en esta situación.

Doble terapia

Se emplea doble terapia de entrada, cuando las cifras tensionales iniciales están lejos del objetivo terapéutico marcado o en pacientes con comorbilidades donde están indicado dos grupos farmacológicos a pequeñas dosis, en vez de uno sólo pero a dosis más altas.

Es mas difícil el control de la presión arterial en los pacientes con comorbilidades, asociadas a sedentarismo y obesidad. En algunos casos se debe a las interacciones de los medicamentos pautados y a la falta de reactividad. En los casos de incumplimiento, se debería llevar un seguimiento más exhaustivo del paciente por parte de enfermería y del médico para intentar conseguir dicho cumplimiento. Así como se debería dar más información sobre lo que significa la enfermedad y sus consecuencias.

En el anciano, la presión arterial es más difícil de controlar. Los fármacos de elección serían los calcioantagonistas y/o diuréticos. En caso de necesidad de un tercer fármaco, se opta por un IECA o un ARAII.

Con respecto al empleo de combinaciones como terapia inicial, las principales Sociedades Científicas de Hipertensión y Cardiología respaldan el uso de combinaciones de dos fármacos antihipertensivos a dosis fijas en un solo comprimido, porque reduciendo el número de comprimidos que el paciente tiene que tomar cada día se mejora la adherencia y, por tanto, aumenta el control de la presión arterial.

Es necesario seleccionar bien a los pacientes que van a necesitar doble terapia e iniciar el tratamiento en los pacientes como alto riesgo vascular y los que presentan cifras elevadas de presión arterial.

Esto genera una gran seguridad en el paciente al comprobar cómo en la primera prescripción alcanzan es control de presión deseado y, por tanto, afecta al cumplimiento farmacológico que se ve favorecido. En un reciente metanálisis se observó que las combinaciones de dosis fijas reducen el riesgo de incumplimiento entre un 24–26% en comparación con las dosis libres y además se reduce el abandono.

En la práctica clínica son pocos los pacientes tratados con monoterapia. No obstante, se necesitan fármacos potentes para tratar una enfermedad que causa la muerte y se pueden hacer más potente si se ponen “a trabajar juntos”. Se trata de encontrar la sinergia, sin entrar en el no siempre fácil manejo de los problemas y riesgos inherentes a las dosis más altas en monoterapia.

En este sentido, hay que destacar el papel de las tiazidas como compañeras de otros fármacos mejor posicionados en el mercado y en el uso diario. No siempre se puede usar, pero forman parte de la terapia combinada.

Cuplimiento

Y es que el incumplimiento terapéutico es una de las causas más importantes del mal control de la HTA. El personal de enfermería es primordial en la detección de casos, en la realización de las tomas de presión arterial necesarias para el diagnóstico, visitas de seguimiento y educación sanitaria. Es indiscutible que en el control de los pacientes es clave el trabajo en equipo entre profesionales médicos, enfermería y farmacia. Estos últimos además de la detección de casos y seguimiento son figura clave en el cumplimiento terapéutico de nuestros pacientes.

Los pacientes más difíciles de controlar son los incumplidores. Dejando a un lado las HTA secundarias, los hipertensos acaban situándose en un escalón donde las cifras son adecuadas. Una HTA refractaria no es más que una HTA que cuesta controlar. Si es esencial, el control es cuestión de manejo clínico y un poco de paciencia, donde es imprescindible que el paciente tome a diario su medicación.

Porque el incumplimiento farmacológico en la HTA es una de las grandes asignaturas pendientes por resolver por parte de los profesionales sanitarios. Lo que motiva falta de control de la PA, aumento de complicaciones y eventos cardiovasculares derivados de las cifras de PA que se traduce en aumento de la morbi-mortalidad y del gasto sanitario.

Simplificar pautas

Entre las intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicación podrían estar simplificar los regimenes de dosificaciones, con combinación a dosis fija, esquemas sencillos de tratamiento; educación de los pacientes, conocer conceptos de la enfermedad, los fármacos y efectos secundarios; autocontrol de las cifras de PA (AMPA), y la participación de los profesionales de la salud relacionados como enfermería y farmacéuticos.

Cada vez es más infrecuente la derivación al especialista de un caso de HTA, no obstante, hay casos en los que el paciente es de altísimo riesgo cardiovascular con numerosas complicaciones y comorbilidades (edad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, complicaciones vasculares, etc) y se debe derivar al especialista para que valore un tratamiento integral y multidisciplinar.

En la mayoría de los casos, se consulta a un nefrólogo, siguiendo un protocolo de derivación para este tipo de pacientes que pueden presentar complicaciones, como son los que se sospecha HTA secundaria para completar un estudio, los que tienen HTA refractaria incontrolable 80/110mmHg con presión arterial mantenida por encima de 160/100 si el nivel pretratamiento era de 180/ 115mmHg, a pesar de triple terapia a dosis plenas; no incumplimiento y no alcohol; pacientes con HTA producida por un embarazo y los que tienen enfermedad renal crónica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Víctor Manuel Lafuente Remacha, María Carmen Olivares Bautista, Ana Milán Ferrándiz, María Belén Colas Martínez, Juan Rafael García Ferrer, Marta García Puche, Francisco Ortiz Díaz, Cayetano Alarcón Giménez, Ramón Serrano Monzo, Mª José Macian Cervera, Cristina M. Egea Martínez, y el cardiólogo Antonio Toral Noguera; José Martínez Asensio, Juan de Dios Arnaldos Herrero, José Almendro Padilla, Pedro J. Martínez Serrano, Manuel Vicente Prados y José Antonio Marín Rives, del Centro de Salud Sangonera la Verde, Murcia, los especialistas en Medicina General Estanislao Puig Agulló, Helena Basebe Criado, Concepción Gasch Salvador, Luis Hurtado Serrano, Ramón Ángel de Juan Francés y Elisa Isabel Medina Ferrer, del Centro de Salud San Juan, en Alicante.